Łatwo poczuć zagubienie w trakcie leczenia nowotworu, dlatego pozwól, że poprowadzimy Cię krok po kroku. Ważne, abyś pamiętał/a, że każdy rak płuca jest inny. Znajdziesz tu informacje dotyczące optymalnych ścieżek postępowania, które będą dopasowane do Twojej indywidualnej sytuacji. Przedstawione schematy leczenia zgodne są z aktualnymi wytycznymi National Comprehensive Cancer Network. Pamiętaj, aby nie porównywać się z innymi pacjentami, ponieważ przebieg leczenia każdej osoby jest inny.
Rozpoczyna się Twoje leczenie, to naturalne, że możesz mieć mnóstwo pytań. To od Ciebie zależy, do jakiego ośrodka się zgłosisz. W Polsce nie obowiązuje rejonizacja. Wybierz miejsce, które zapewni Ci dostęp do kompleksowego leczenia.
Aby dobrać metodę leczenia, niezbędne jest pozyskanie kilku informacji:
stopień zaawansowania klinicznego choroby;
rozpoznanie nowotworu – określeniu jego typu: drobnokomórkowy (DRP) lub niedrobnokomórkowy (NDRP), a w przypadku NDRP także podtypu nowotworu (rak gruczołowy, rak płaskonabłonkowy, rak wielkokomórkowy, rak NOS). W przypadku raka niepłaskonabłonkowego NDRP leczenie może zostać zaproponowane po określeniu genetycznych czynników predykcyjnych (mutacja w genie EGFR, rearanżacja w genie ALK i ROS1). W przypadku braku w/w zaburzeń molekularnych oraz w przypadku raka płaskonabłonkowego konieczne jest określenie statusu ekspresji PD-L1 na komórkach guza.
Wszystkie pojawiające się wyżej pojęcia zostaną wytłumaczone później.
W przypadku kwalifikacji do jednej z metod terapeutycznych należy wykluczyć wszelkie przeciwwskazania do jej stosowania (z uwzględnieniem stanu ogólnego pacjenta oraz chorób współistniejących).
Pamiętaj!
Decyzja dotycząca leczenia podejmowana jest zawsze w zespole wielodyscyplinarnym, w skład którego wchodzą: torakochirurg, onkolog kliniczny, radioterapeuta, patomorfolog/biolog molekularny, radiolog.
Ścieżkę pacjenta przygootowała
Kierownik Oddziału Onkologii Klinicznej z Pododdziałem Dziennej Chemioterapii Wielkopolskiego Centrum Pulmonologii i Torakochirurgii im. Eugenii i Janusza Zeylandów w Poznaniu.
W drobnokomórkowym raku płuca lekarze opisują̨ dwa stadia:
ograniczone stadium: rak znajduje się tylko w jednej połowie klatki piersiowej, odpowiada stopniowi I-III wg klasyfikacji TNM, a ściślej jest to nowotwór, którego radioterapeuta może objąć jednym polem napromieniania (dopuszcza się zajęcie węzłów chłonnych nadobojczykowych czy śródpiersiowych po stronie przeciwległej do guza pierwotnego);
rozległe stadium: rak rozprzestrzenia się poza jedną połowę klatki piersiowej i może dawać przerzuty odległe – odpowiada stopniowi IV zaawansowania wg klasyfikacji TNM.
Rak niedrobnokomórkowyZwińRozwiń
Stopień utajony
Komórki raka płuca znajdują się w plwocinie lub próbkach pobranych podczas bronchoskopii, ale rak nie jest uwidoczniony na podstawie innych badań (np. tomografii komputerowej);
Stopień „0”
Komórki raka znajdują̨ się̨ tylko w powierzchownych warstwach nabłonka, ale bez przekraczania błony podstawnej (nie nacieka okolicznych narządów i nie tworzy przerzutów odległych – nowotwór przedinwazyjny, in situ).
Stopień IA
Rak płuca jest inwazyjny. Przechodzi przez najbardziej powierzchowne warstwy nabłonka dróg oddechowych (komórki wyścielające układ oddechowy). Nowotwór jest mniejszy lub równy 3 cm (średnica), jest otoczony prawidłowymi komórkami oraz nie nacieka oskrzeli. Komórki nowotworu nie występują̨ w okolicznych węzłach chłonnych.
Stopień IB
Nowotwór jest większy i rozwinął się głębiej, ale komórki nowotworowe nie są obecne w okolicznych węzłach chłonnych.
Nowotwór ma jedną z wymienionych cech:
– jest większy od 3cm, ale mniejszy lub równy 4 cm (średnica) ;
– rozrósł się z zajęciem oskrzela głównego, ale nie rozwidlenia oskrzeli;
– rozrósł się z naciekaniem opłucnej płucnej.
Stopień IIA
Rak płuca jest większy od 4, ale mniejszy lub równy 5 cm (średnica) i komórki rakowe są̨ obecne w sąsiadujących węzłach chłonnych lub nowotwór ma 4-5 cm średnicy.
Stopień IIB
Nowotwór ma jedną z cech:
– komórki nowotworowe nie występują̨ w okolicznych węzłach chłonnych, ale nowotwór jest >5 cm oraz nie większy niż 7 cm lub nacieka ścianę klatki piersiowej, przeponę, opłucną, oskrzela albo tkankę otaczającą serce (w tym samym płacie płuca mogą znajdować się guzki satelitarne);
– komórki nowotworowe występują w okolicznych węzłach chłonnych oraz nowotwór ma <1 do 5 cm średnicy lub nowotwór nacieka oskrzele główne, lub nowotwór nacieka opłucną płucną.
Stopień IIIA
Nowotwór ma jedną z cech:
– komórki nowotworowe nie występują w węzłach chłonnych, ale nowotwór nacieka serce, przełyk, przeponę, kręgosłup lub guzki nowotworowe obecne są w innym płacie tego samego płuca;
– komórki nowotworowe występują w węzłach chłonnych wewnątrzpłucnych i okołooskrzelowych, ale po tej samej stronie klatki piersiowej co nowotwór płuca. Nowotwór ma średnicę ≥7 cm lub nacieka opłucną, osierdzie, oskrzele główne, serce, przełyk albo kręgosłup;
– komórki nowotworowe występują w węzłach chłonnych w okolicy rozwidlenia tchawicy po stronie nowotworu, a średnica guza nie przekracza 5 cm;
Stopień IIIB
Nowotwór ma jedną z cech:
– komórki nowotworowe występują w węzłach chłonnych w okolicy rozwidlenia tchawicy, po stronie nowotworu, a nowotwór nacieka serce, przełyk, kręgosłup, przeponę, ścianę klatki piersiowej, osierdzie, nerw przeponowy lub (w tym samym płacie płuca) istnieją guzki satelitarne;
– komórki nowotworowe występują w węzłach chłonnych śródpiersiowych po stronie przeciwnej do nowotworu, pod mięśniem pochyłym lub w węzłach chłonnych nadobojczykowych, ale wielkość guza pierwotnego nie przekracza 5 cm;
Stopień IIIC
Nowotwór, który nacieka serce, przełyk, kręgosłup, przeponę, ścianę klatki piersiowej, osierdzie, nerw przeponowy lub istnieją guzki satelitarne w tym samym płacie płuca, a komórki nowotworowe występują w węzłach chłonnych śródpiersiowych po stronie przeciwnej do nowotworu, pod mięśniem pochyłym lub w węzłach chłonnych nadobojczykowych
Stopień IV
Komórki nowotworowe mogą znajdować się̨ w drugim płucu, płynie z jamy opłucnowej czy osierdziowej, w opłucnej lub osierdziu albo w innych narządach (najczęściej mózg, nadnercza, wątroba lub kości).
schematy leczenia raka płuca
Ścieżki leczenia różnych typów raka płuca
Sprawdź optymalny schemat swojego leczenia, który uwzględnia Twoje rozpoznanie. Wybierz typ raka płuca, jego stopień i pozostałe opcje. Zapoznaj się też z programem lekowym dla raka płuca.
Na wybór leczenia wpływa wiele czynników, jego finalny przebieg zostanie indywidualnie dobrany do Twoich potrzeb i sytuacji.
DrobnokomórkowyZwińRozwiń
Wybierz stopień zaawansowania klinicznego choroby:
Jeśli lekarz nie stwierdzi przeciwwskazań, prawdopodobnie zostaniesz zakwalifikowany do leczenia radykalnego – skojarzonej jednoczasowej lub sekwencyjnej chemioradioterapii. Lekarz wybierze dla Ciebie chemioterapię oparta na jednej z pochodnych platyny (cisplatynie lub karboplatynie) oraz etopozydzie. Chemioterapię otrzymasz raz na 3 tygodnie (4-6 cykli).
Jeśli po zakończeniu chemioradioterapii/chemioterapii lekarz nadal nie stwierdzi u Ciebie w badaniu tomografii komputerowej bądź rezonansu magnetycznego głowy przerzutów w ośrodkowym układzie nerwowym, prawdopodobnie zostaniesz zakwalifikowany do profilaktycznego napromieniania (radioterapii) mózgowia. Jeśli lekarz nie stwierdzi przeciwwskazań otrzymasz 20 Gy w 5 frakcjach bądź 30 Gy w 10 frakcjach na obszar ośrodkowego układu nerwowego.
Występowanie przerzutów:
Jeśli lekarz nie stwierdzi przeciwwskazań, prawdopodobnie w pierwszej kolejności zostaniesz zakwalifikowany do radioterapii mózgowia. Otrzymasz 20 Gy w 5 frakcjach bądź 30 Gy w 10 frakcjach. Następnie, jeśli lekarz nie stwierdzi przeciwwskazań, prawdopodobnie zostaniesz zakwalifikowany do chemioterapii. Lekarz wybierze dla Ciebie chemioterapię opartą na jednej z pochodnych platyny (cisplatynie lub karboplatynie) oraz etopozydzie. Chemioterapię otrzymasz raz na 3 tygodnie (4-6 cykli).
Jeśli po radioterapii OUN lekarz nie stwierdzi przeciwwskazań (tzn nie będą występowały objawy neurologiczne, nie będzie istniała konieczność stosowania wysokich dawek glikokortykosteroidów, a stan ogólny będzie dobry lub bardzo dobry trzymasz jeden z dwóch schematów chemioimmunoterapii:
– 4 cykle chemioterapii według schematu: karboplatyna w dawce wg AUC 5 mg/ml/min w dniu 1. oraz etopozyd w dawce 100 mg/m2 dniu 1.-3. (w odstępach 21-dniowych) w skojarzeniu z immunopterapią atezolizumabem dożylnie w dawce 1200 mg. Następnie w przypadku stwierdzenia co najmniej stabilizacji choroby będziesz otrzymywać atezolizumab dożylnie w dawce 840 mg co 2 tygodnie lub 1200 mg co 3 tygodnie lub 1680 mg co 4 tygodnie. Immunoterapia stosowana będzie do progresji choroby, nieakceptowalnej toksyczności lub wycofania zgody pacjenta na leczenie lub
– 4 cykle chemioterapii według schematu: karboplatyna w dawce wg AUC 5-6 mg/ml/min w dniu 1. lub cisplatynę w dawce 75-80 mg/m2 w dniu 1. oraz etopozyd w dawce 80-100 mg/m2 dniu 1.-3. (w odstępach 21-dniowych) w skojarzeniu z immunopterapią durwalumabem dożylnie w dawce 1500 mg. Następnie w przypadku stwierdzenia co najmniej stabilizacji choroby będziesz otrzymywać durwalumab dożylnie w dawce 1500 mg co 4 tygodnie. Immunoterapia stosowana będzie do progresji choroby, nieakceptowalnej toksyczności lub wycofania zgody pacjenta na leczenie
Jeśli lekarz nie stwierdzi przeciwwskazań, otrzymasz jeden z dwóch schematów chemioimmunoterapii:
– 4 cykle chemioterapii według schematu: karboplatyna w dawce wg AUC 5 mg/ml/min w dniu 1. oraz etopozyd w dawce 100 mg/m2 dniu 1.-3. (w odstępach 21-dniowych) w skojarzeniu z immunopterapią atezolizumabem dożylnie w dawce 1200 mg. Następnie w przypadku stwierdzenia co najmniej stabilizacji choroby będziesz otrzymywać atezolizumab dożylnie w dawce 840 mg co 2 tygodnie lub 1200 mg co 3 tygodnie lub 1680 mg co 4 tygodnie. Immunoterapia stosowana będzie do progresji choroby, nieakceptowalnej toksyczności lub wycofania zgody pacjenta na leczenie lub
– 4 cykle chemioterapii według schematu: karboplatyna w dawce wg AUC 5-6 mg/ml/min w dniu 1. lub cisplatynę w dawce 75-80 mg/m2 w dniu 1. oraz etopozyd w dawce 80-100 mg/m2 dniu 1.-3. (w odstępach 21-dniowych) w skojarzeniu z immunopterapią durwalumabem dożylnie w dawce 1500 mg. Następnie w przypadku stwierdzenia co najmniej stabilizacji choroby będziesz otrzymywać durwalumab dożylnie w dawce 1500 mg co 4 tygodnie. Immunoterapia stosowana będzie do progresji choroby, nieakceptowalnej toksyczności lub wycofania zgody pacjenta na leczenie.
NiedrobnokomórkowyZwińRozwiń
Wybierz stopień zaawansowania klinicznego choroby:
Wybierz podtyp histopatologiczny:
Jeśli lekarz nie stwierdzi przeciwwskazań, prawdopodobnie zostaniesz zakwalifikowany do leczenia chirurgicznego. W zależności od rozległości procesu nowotworowego i umiejscowienia guza lekarze usuną ci płat płuca (lobektomia – jest zabiegiem najczęstszym), dwa płaty płuca (bilobektomia – może dotyczyc jedynie prawego płuca, które zbudowane jest z 3 płatów) lub całe płuco (pulmonektomia/pneumonektomia). W przypadku niewielkiego guza (do 2 cm) położonego obwodowo chirurdzy mogą czasami zdecydować o usunięciu fragmentu płata płuca, tzw. segmentu (segmentektomia). Podczas każdego z radykalnych zabiegów chirurgicznych usuwane i poddawane ocenie histopatologicznej są też węzły chłonne. W przypadku przeciwwskazań do zabiegu operacyjnego lekarze mogą zastąpić go tzw. leczeniem radiochirurgicznym, czyli radioterapią stereotaktyczną – wówczas w trakcie radioterapii precyzyjnie w obszar guza dostarczana jest wysoka dawka promieniowania.
Wybierz zaawansowanie pooperacyjne:
FOLLOW-UP czyli obserwacja po leczeniu
Jeżeli zakończyłeś leczenie radykalne (zabieg operacyjny +/- chemioterapia czy radioterapia uzupełniająca lub chemioradioterapia radykalna +/- immunoterapia konsolidująca) powinieneś zgłaszać się na wizyty kontrolne u onkologa. Będą miały one na celu przede wszystkim jak najwczesniejsze wykrycie nawrotu choroby, ale także wykrycie drugiego, niezależnego nowotworu. Wizyty u onkologa pomoga także w identyfikacji ewentualnych powikłań leczenia onkologicznego. Podstawowym badaniem, które będzie u ciebie wykonywane, jest tomografia komputerowa klatki piersiowej. Powinna ona być wykonywana:
co 6 – 12 miesięcy w pierwszych 2 latach po zakończeniu leczenia
co 12 miesięcy od 3 do 5 roku po zakończeniu leczenia
Pamiętaj, że w zależności od zgłaszanych objawów lekarz może zlecić także dodatkowe badania, które pozwolą potwierdzić lub wykluczyć obecność wznowy czy przerzutów. W przypadku leczenia paliatywnego (w IV stopniu zaawansowania) schemat wizyt kontrolnych i wykonywane badania będą dostosowane indywidualnie do twojej sytuacji klinicznej
Jeśli twój zabieg chirurgiczny był radykalny (nie znaleziono komórek nowotworowych w kikucie oskrzela) a twój stopień zaawansowania nowotworu w badaniu histopatologicznym określono jako II lub wyższy, a lekarz nie stwierdzi przeciwwskazań, prawdopodobnie zostaniesz zakwalifikowany do chemioterapii uzupełniającej. Polega ona na podaniu dożylnie 3 lub 4 cykli według schematu cisplatyna w dawce 75 mg/m2 w dniu 1. i winorelbina w dawce 30 mg/m2 w dniu 1. i 8. każdego 21-dniowego cyklu. Chemioterapia uzupełniająca powinna się rozpocząć w ciągu 6 tygodni od zabiegu chirurgicznego.
PD-L1 ≥ 50%ZwińRozwiń
Jeśli twój zabieg chirurgiczny był radykalny, twój stopień zaawansowania nowotworu w badaniu histopatologicznym określono jako II lub wyższy, zastosowano u Ciebie chemioterapię uzupełniającą, a w badaniu pooperacyjnym potwierdzono ekspresję PD-L1 ≥ 50% i wykluczono mutację aktywującą w genie EGFR, rearanżację w genie ALK i ROS1, a lekarz nie stwierdzi przeciwwskazań, może zakwalifikować Cię do immunoterapii uzupełniającej. Immunoterapia uzupełniająca powinna się rozpocząć do 8 tygodni od zakończenia chemioterapii uzupełniającej i polega na podawaniu atezolizumabu przez okres 12 miesięcy (840 mg co 2 tygodnie, 1200 mg co 3 tygodnie lub 1680 mg co 4 tygodnie).
PD-L1 < 50%ZwińRozwiń
Jeśli twój zabieg chirurgiczny był radykalny (nie znaleziono komórek nowotworowych w kikucie oskrzela) a twój stopień zaawansowania nowotworu w badaniu histopatologicznym określono jako II lub wyższy, a lekarz nie stwierdzi przeciwwskazań, prawdopodobnie zostaniesz zakwalifikowany do chemioterapii uzupełniającej. Polega ona na podaniu dożylnie 3 lub 4 cykli według schematu cisplatyna w dawce 75 mg/m2 w dniu 1. i winorelbina w dawce 30 mg/m2 w dniu 1. i 8. każdego 21-dniowego cyklu. Chemioterapia uzupełniająca powinna się rozpocząć w ciągu 6 tygodni od zabiegu chirurgicznego.
Wybierz pooperacyjny stopień zaawansowania choroby:
Jeżeli zakończyłeś leczenie radykalne (zabieg operacyjny +/- chemioterapia czy radioterapia uzupełniająca lub chemioradioterapia radykalna +/- immunoterapia konsolidująca) powinieneś zgłaszać się na wizyty kontrolne u onkologa. Będą miały one na celu przede wszystkim jak najwcześniejsze wykrycie nawrotu choroby, ale także wykrycie drugiego, niezależnego nowotworu. Wizyty u onkologa pomoga także w identyfikacji ewentualnych powikłań leczenia onkologicznego. Podstawowym badaniem, które będzie u ciebie wykonywane, jest tomografia komputerowa klatki piersiowej. Powinna ona być wykonywana:
co 6 – 12 miesięcy w pierwszych 2 latach po zakończeniu leczenia
co 12 miesięcy od 3 do 5 roku po zakończeniu leczenia
Pamietaj, że w zalezności od zgłaszanych objawów lekarz może zlecić także dodatkowe badania, które pozwolą potwierdzić lub wykluczyć obecność wznowy czy przerzutów. W przypadku leczenia paliatywnego (w IV stopniu zaawansowania) schemat wizyt kontrolnych i wykonywane badania będą dostosowane indywidualnie do twojej sytuacji klinicznej
Obecność mutacji
Jeśli twój zabieg chirurgiczny był radykalny (nie znaleziono komórek nowotworowych w kikucie oskrzela) a twój stopień zaawansowania nowotworu w badaniu histopatologicznym określono jako II lub wyższy, a lekarz nie stwierdzi przeciwwskazań, prawdopodobnie zostaniesz zakwalifikowany do chemioterapii uzupełniającej. Polega ona na podaniu dożylnie 3 lub 4 cykli według schematu cisplatyna w dawce 75 mg/m2 w dniu 1. i winorelbina w dawce 30 mg/m2 w dniu 1. i 8. każdego 21-dniowego cyklu. Chemioterapia uzupełniajaca powinna się rozpocząć w ciągu 6 tygodni od zabiegu chirurgicznego.
W niektórych przypadkach, np. w przypadku nieradykalnego zabiegu operacyjnego (obecność komórek nowotworowych w linii cięcia) lekarz prawdopodobnie zakwalifikuje się dodatkowo do radioterapii uzupełniającej.
Jeśli została u ciebie wykryta mutacja aktywująca w genie EGFR, a Twój stopień zaawansowania określono jako IB lub wyższy i lekarz nie stwierdzi przeciwwskazań, prawdopodobnie zostaniesz zakwalifikowany do uzupełniającego leczenia celowanego (ukierunkowanego molekularnie) ozymertynibem w dawce dobowej 80 mg. Leczenie będzie prowadzone przez okres maksymalnie 36 miesięcy (3 lat) lub do progresji choroby albo nieakceptowalnej toksyczności.
Jeśli twój zabieg chirurgiczny był radykalny (nie znaleziono komórek nowotworowych w kikucie oskrzela) a twój stopień zaawansowania nowotworu w badaniu histopatologicznym określono jako II lub wyższy, a lekarz nie stwierdzi przeciwwskazań, prawdopodobnie zostaniesz zakwalifikowany do chemioterapii uzupełniającej. Polega ona na podaniu dożylnie 3 lub 4 cykli według schematu cisplatyna w dawce 75 mg/m2 w dniu 1. i winorelbina w dawce 30 mg/m2 w dniu 1. i 8. każdego 21-dniowego cyklu. Chemioterapia uzupełniająca powinna się rozpocząć w ciągu 6 tygodni od zabiegu chirurgicznego.
PD-L1 ≥ 50%ZwińRozwiń
Jeśli twój zabieg chirurgiczny był radykalny, twój stopień zaawansowania nowotworu w badaniu histopatologicznym określono jako II lub wyższy, zastosowano u Ciebie chemioterapię uzupełniającą, a w badaniu pooperacyjnym potwierdzono ekspresję PD-L1 ≥ 50% i wykluczono mutację aktywującą w genie EGFR, rearanżację w genie ALK i ROS1, a lekarz nie stwierdzi przeciwwskazań, może zakwalifikować Cię do immunoterapii uzupełniającej. Immunoterapia uzupełniająca powinna się rozpocząć do 8 tygodni od zakończenia chemioterapii uzupełniającej i polega na podawaniu atezolizumabu przez okres 12 miesięcy (840 mg co 2 tygodnie, 1200 mg co 3 tygodnie lub 1680 mg co 4 tygodnie). Chemioterapia uzupełniająca powinna się rozpocząć w ciągu 6 tygodni od zabiegu chirurgicznego.
PD-L1 < 50%ZwińRozwiń
Jeśli twój zabieg chirurgiczny był radykalny (nie znaleziono komórek nowotworowych w kikucie oskrzela) a twój stopień zaawansowania nowotworu w badaniu histopatologicznym określono jako II lub wyższy, a lekarz nie stwierdzi przeciwwskazań, prawdopodobnie zostaniesz zakwalifikowany do chemioterapii uzupełniającej. Polega ona na podaniu dożylnie 3 lub 4 cykli według schematu cisplatyna w dawce 75 mg/m2 w dniu 1. i winorelbina w dawce 30 mg/m2 w dniu 1. i 8. każdego 21-dniowego cyklu. Chemioterapia uzupełniająca powinna się rozpocząć w ciągu 6 tygodni od zabiegu chirurgicznego.
Jeśli lekarz nie stwierdzi przeciwwskazań, prawdopodobnie zostaniesz zakwalifikowany do leczenia radykalnego – skojarzonej jednoczasowej chemioradioterapii, a w przypadku co najmniej stabilizacji choroby także do konsolidującej immunoterapii durwalumabem. Potwierdzenie co najmniej stabilizacji choroby musi być dokonane w ciągu 6 tygodni (nie później niż po 6 tygodniach) od zakończenia chemioradioterapii.
Radykalna jednoczasowa chemioradioterapia polega na jednoczasowym podaniu co najmniej 2 cykli chemioterapii opartej na pochodnych platyny oraz zastosowaniu radiotarapii (co najmniej 60 Gy). Leczenie konsolidujące polega na podawaniu durwalumabu we wlewie dożylnym w dawce 10 mg/kg masy ciała co 2 tygodnie lub 1500 mg co 4 tygodnie przez okres 12 miesięcy. Leczenie może zostać zakończone wcześniej w przypadku nieakceptowalnej toksyczności lub wycofania zgody pacjenta na leczenie.
Lekarz może zadecydować o wyborze innego, bardziej optymalnego schematu leczenia i czasu trwania terapii
Jeśli kwalifikujesz się do leczenia, prawdopodobnie zostaniesz zakwalifikowany do terapii celowanej (leczenia ukierunkowanego molekularnie). Lekarz ma do wyboru jeden z kilku leków celowanych:
ozymertynib w dawce 80 mg/dobę (lek III generacji)
afatynib w dace 40 mg/dobę (lek II generacji)
dakomitynib w dawce 45 mg/dobę (lek II generacji)
gefitynib w dawce 250 mg/dobę (lek I generacji)
erlotynib w dawce 150 mg/dobę (lek I generacji)
Obecnie w leczeniu pierwszej linii stosuje się najczęściej lek III generacji z uwagi na jego penetracje przez barierę krew-mózg oraz wysoką aktywność w obrębie mózgowia
Leczenie prowadzi się w sposób ciągły do progresji choroby, nieakceptowalnej toksyczności lub wycofania zgody chorego na leczenie. W niektórych przypadkach leczenie stosować można także po progresji choroby, pod warunkiem, że nowa zmiana pojawia się w obrębie OUN i zostanie poddana leczeniu miejscowemu (radioterapii) i w przypadku, gdy nie powoduje istotnego pogorszenia stanu ogólnego chorego oraz gwałtownych objawów klinicznych.
Lekarz może zadecydować o wyborze innego, bardziej optymalnego schematu leczenia i czasu trwania terapii.
Jeśli kwalifikujesz się do leczenia prawdopodobnie zostaniesz zakwalifikowany do terapii celowanej (leczenia ukierunkowanego molekularnie). Lekarz ma do wyboru jeden z kilku leków celowanych:
alektynib w dawce 600 mg dwa razy na dobę (lek II generacji)
brygatynib w dawce 90 mg/dobę przez pierwszy tydzień, następnie 180 mg a dobę (lek II generacji)
cerytynib w dawce 450 mg/dobę (lek II generacji)
kryzotynib w dawce 250 mg dwa razy na dobę
Obecnie w leczeniu pierwszej linii stosuje się najczęściej leki II generacji z uwagi na ich penetracje przez barierę krew-mózg oraz wysoką aktywność w obrębie mózgowia
Leczenie prowadzi się w sposób ciągły do progresji choroby, nieakceptowalnej toksyczności lub wycofania zgody chorego na leczenie. W niektórych przypadkach leczenie stosować można także po progresji choroby, pod warunkiem, że nowa zmiana pojawia się w obrębie OUN i zostanie poddana leczeniu miejscowemu (radioterapii) i w przypadku, gdy nie powoduje istotnego pogorszenia stanu ogólnego chorego oraz gwałtownych objawów klinicznych.
Lekarz może zadecydować o wyborze innego, bardziej optymalnego schematu leczenia i czasu trwania terapii.
Jeśli kwalifikujesz się do leczenia, prawdopodobnie zostaniesz zakwalifikowany do terapii celowanej (leczenia ukierunkowanego molekularnie). Lekarz zaproponuje ci leczenie
kryzotynibem w dawce 250 mg dwa razy na dobę
Leczenie prowadzi się w sposób ciągły do progresji choroby, nieakceptowalnej toksyczności lub wycofania zgody chorego na leczenie. W niektórych przypadkach leczenie stosować można także po progresji choroby, pod warunkiem, że nowa zmiana pojawia się w obrębie OUN i zostanie poddana leczeniu miejscowemu (radioterapii) i w przypadku, gdy nie powoduje istotnego pogorszenia stanu ogólnego chorego oraz gwałtownych objawów klinicznych.
Lekarz może zadecydować o wyborze innego, bardziej optymalnego schematu leczenia i czasu trwania terapii.
Wybierz podtyp histopatologiczny:
Wybierz ekspresje PD-L1:
Jeśli kwalifikujesz się do leczenia, prawdopodobnie zostaniesz zakwalifikowany do chemioimmunoterapii (jedną z 2 dostępnych opcji terapeutycznych)
– Karboplatyna AUC 6 ml*min/ml w dniu 1. w skojarzeniu z paklitakselem w dawce 75 mg/m2 w dniu 1. każdego 21-dniowego cyklu plus pembrolizumab w dawce 200 mg – 4 podania, a następnie leczenie podtrzymujące pembrolizumabem w dawce 200 mg co 3 tygodnie lub w dawce 400 mg co 6 tygodni we wlewie dożylnym trwającym 30 minut. Leczenie stosuje się do progresji choroby, wystąpienia nieakceptowalnej toksyczności lub wycofania zgody chorego na leczenie.
– Karboplatyna AUC 6 ml*min/ml w dniu 1. w skojarzeniu z paklitakselem w dawce 75 mg/m2 w dniu 1. każdego 21-dniowego cyklu – 2 podania, w skojarzeniu z niwolumabem w dawce 360 mg co 3 tygodnie i ipilimumabem w dawce 1 mg/kg masy ciała co 6 tygodni we wlewie dożylnym. Leczenie stosuje się do progresji choroby, wystąpienia nieakceptowalnej toksyczności, wycofania zgody chorego na leczenie lub maksymalnie 24 miesiące.
Lekarz może zadecydować o wyborze innego, bardziej optymalnego schematu leczenia i czasu trwania terapii
Jeśli kwalifikujesz się do leczenia, prawdopodobnie zostaniesz zakwalifikowany do immunoterapii jednym z trzech dostępnych leków
Pembrolizumab w dawce 200 mg co 3 tygodnie lub w dawce 400 mg co 6 tygodni we wlewie dożylnym trwającym 30 minut. Leczenie stosuje się do progresji choroby, wystąpienia nieakceptowalnej toksyczności lub wycofania zgody chorego na leczenie
Atezolizumab w dawce 840 mg co 2 tygodnie lub w dawce 1200 mg co 3 tygodnie lub w dawce 1680 mg co 4 tygodnie we wlewie dożylnym. Leczenie stosuje się do progresji choroby, wystąpienia nieakceptowalnej toksyczności lub wycofania zgody chorego na leczenie
Cemiplimab w dawce 350 mg co 3 tygodnie we wlewie dożylnym trwającym 30 minut. Leczenie stosuje się do progresji choroby, wystąpienia nieakceptowalnej toksyczności lub wycofania zgody chorego na leczenie
W przypadku przeciwwskazań do immunoterapii lub braku możliwości oznaczenia statusu ekspresji PD-L1 lekarz prawdopodobnie zakwalifikuje cię do chemioterapii opartej na pochodnych platyny bądź do terapii jednym cytostatykiem (monoterapia).
Jeśli kwalifikujesz się do leczenia, prawdopodobnie zostaniesz zakwalifikowany do terapii celowanej (leczenia ukierunkowanego molekularnie). Lekarz ma do wyboru jeden z kilku leków celowanych:
ozymertynib w dawce 80 mg/dobę (lek III generacji)
afatynib w dace 40 mg/dobę (lek II generacji)
dakomitynib w dawce 45 mg/dobę (lek II generacji)
gefitynib w dawce 250 mg/dobę (lek I generacji)
erlotynib w dawce 150 mg/dobę (lek I generacji)
Obecnie w leczeniu pierwszej linii stosuje się najczęściej lek III generacji z uwagi na jego penetracje przez barierę krew-mózg oraz wysoką aktywność w obrębie mózgowia
Leczenie prowadzi się w sposób ciągły do progresji choroby, nieakceptowalnej toksyczności lub wycofania zgody chorego na leczenie. W niektórych przypadkach leczenie stosować można także po progresji choroby, pod warunkiem, że nowa zmiana pojawia się w obrębie OUN i zostanie poddana leczeniu miejscowemu (radioterapii) i w przypadku, gdy nie powoduje istotnego pogorszenia stanu ogólnego chorego oraz gwałtownych objawów klinicznych.
Lekarz może zadecydować o wyborze innego, bardziej optymalnego schematu leczenia i czasu trwania terapii.
Jeśli kwalifikujesz się do leczenia, prawdopodobnie zostaniesz zakwalifikowany do terapii celowanej (leczenia ukierunkowanego molekularnie). Lekarz ma do wyboru jeden z kilku leków celowanych:
lorlatynib w dawce 100 mg raz na dobę (lek I generacji)
alektynib w dawce 600 mg dwa razy na dobę (lek II generacji)
brygatynib w dawce 90 mg/dobę przez pierwszy tydzień, następnie 180 mg a dobę (lek II generacji)
cerytynib w dawce 450 mg/dobę (lek II generacji)
kryzotynib w dawce 250 mg dwa razy na dobę
Obecnie w leczeniu pierwszej linii stosuje się najczęściej leki II generacji z uwagi na ich penetracje przez barierę krew-mózg oraz wysoką aktywność w obrębie mózgowia
Leczenie prowadzi się w sposób ciągły do progresji choroby, nieakceptowalnej toksyczności lub wycofania zgody chorego na leczenie. W niektórych przypadkach leczenie stosować można także po progresji choroby, pod warunkiem, że nowa zmiana pojawia się w obrębie OUN i zostanie poddana leczeniu miejscowemu (radioterapii) i w przypadku, gdy nie powoduje istotnego pogorszenia stanu ogólnego chorego oraz gwałtownych objawów klinicznych.
Lekarz może zadecydować o wyborze innego, bardziej optymalnego schematu leczenia i czasu trwania terapii
Jeśli kwalifikujesz się do leczenia, prawdopodobnie zostaniesz zakwalifikowany do terapii celowanej (leczenia ukierunkowanego molekularnie). Lekarz zaproponuje ci leczenie jednym z dwóch dostępnych leków:
kryzotynibem w dawce 250 mg dwa razy na dobę entrektynibem w dawce 600 mg raz na dobę Leczenie prowadzi się w sposób ciągły do progresji choroby, nieakceptowalnej toksyczności lub wycofania zgody chorego na leczenie. W niektórych przypadkach leczenie stosować można także po progresji choroby, pod warunkiem, że nowa zmiana pojawia się w obrębie OUN i zostanie poddana leczeniu miejscowemu (radioterapii) i w przypadku, gdy nie powoduje istotnego pogorszenia stanu ogólnego chorego oraz gwałtownych objawów klinicznych.
Obecnie w leczeniu pierwszej linii stosuje się najczęściej entrektynib z uwagi na jego penetrację przez barierę krew-mózg oraz wysoką aktywność w obrębie mózgowia
Lekarz może zadecydować o wyborze innego, bardziej optymalnego schematu leczenia i czasu trwania terapii.
Jeśli kwalifikujesz się do leczenia, prawdopodobnie zostaniesz zakwalifikowany do chemioimmunoterapii (jedną z 2 dostępnych opcji terapeutycznych)
– Karboplatyna AUC 6 ml*min/ml w dniu 1. w skojarzeniu z paklitakselem w dawce 75 mg/m2 w dniu 1. każdego 21-dniowego cyklu plus pembrolizumab w dawce 200 mg – 4 podania, a następnie leczenie podtrzymujące pembrolizumabem w dawce 200 mg co 3 tygodnie lub w dawce 400 mg co 6 tygodni we wlewie dożylnym trwającym 30 minut. Leczenie stosuje się do progresji choroby, wystąpienia nieakceptowalnej toksyczności lub wycofania zgody chorego na leczenie.
– Karboplatyna AUC 6 ml*min/ml w dniu 1. w skojarzeniu z paklitakselem w dawce 75 mg/m2 w dniu 1. każdego 21-dniowego cyklu – 2 podania, w skojarzeniu z niwolumabem w dawce 360 mg co 3 tygodnie i ipilimumabem w dawce 1 mg/kg masy ciała co 6 tygodni we wlewie dożylnym. Leczenie stosuje się do progresji choroby, wystąpienia nieakceptowalnej toksyczności, wycofania zgody chorego na leczenie lub maksymalnie 24 miesiące.
Lekarz może zadecydować o wyborze innego, bardziej optymalnego schematu leczenia i czasu trwania terapii
Jeśli kwalifikujesz się do leczenia, prawdopodobnie zostaniesz zakwalifikowany do immunoterapii jednym z trzech dostępnych leków
Pembrolizumab w dawce 200 mg co 3 tygodnie lub w dawce 400 mg co 6 tygodni we wlewie dożylnym trwającym 30 minut. Leczenie stosuje się do progresji choroby, wystąpienia nieakceptowalnej toksyczności lub wycofania zgody chorego na leczenie
Atezolizumab w dawce 840 mg co 2 tygodnie lub w dawce 1200 mg co 3 tygodnie lub w dawce 1680 mg co 4 tygodnie we wlewie dożylnym. Leczenie stosuje się do progresji choroby, wystąpienia nieakceptowalnej toksyczności lub wycofania zgody chorego na leczenie
Cemiplimab w dawce 350 mg co 3 tygodnie we wlewie dożylnym trwającym 30 minut. Leczenie stosuje się do progresji choroby, wystąpienia nieakceptowalnej toksyczności lub wycofania zgody chorego na leczenie
W przypadku przeciwwskazań do immunoterapii lub braku możliwości oznaczenia statusu ekspresji PD-L1 lekarz prawdopodobnie zakwalifikuje cię do chemioterapii opartej na pochodnych platyny bądź do terapii jednym cytostatykiem (monoterapia).
Dowiedz się więcej o tym, jak wyglądają podstawowe typy leczenia w raku płuca i czego możesz się spodziewać.
Leczenie chirurgiczneZwińRozwiń
Ten rodzaj leczenia polega na operacyjnym usunięciu całego obszaru, w którym znajdują się komórki nowotworowe. Chirurg usuwa także okoliczne węzły chłonne. W zależności od rozległości procesu nowotworowego chirurg może usunąć (podczas operacji):
• część płuca (resekcja klinowa lub usunięcie segmentu płuca) – usunięcie części płuca zawierającej nowotwór;
• płat płuca (lobektomia) – chirurg usuwa nowotwór z całym płatem płuca. Jest to najczęstszy typ operacji usunięcia raka płuca (czasami wykonywana jest tzw. bilobektomia, czyli wycięcie dwóch płatów płuca – w przypadku trzypłatowego płuca prawego);
• całość płuca (pneumonektomia) – chirurg usuwa całe płuco.
ChemioterapiaZwińRozwiń
Leki stosowane w chemioterapii dostają się do krwiobiegu i działają na komórki nowotworowe w całym organizmie. Zazwyczaj podawane są dożylnie, w niektórych przypadkach doustnie w postaci pigułek. Na ogół stosuje się kilka leków jednocześnie podawanych najczęściej 4-6 w cyklach z trzy tygodniowymi przerwami między nimi. Leki dostają się do krwiobiegu i działają na komórki nowotworowe w całym organizmie. Ten rodzaj leczenia często bywa toksyczny i może mieć różnorakie efekty uboczne, dlatego bardzo ważne jest, by chory lub jego bliski notował wszystkie niepokojące objawy i przekazywał je lekarzowi prowadzącemu, by ten mógł szybko zareagować i pomóc w złagodzeniu lub ustąpieniu przykrych efektów ubocznych. Więcej o działaniach niepożądanych możesz przeczytać tutaj.
*Jeśli jesteś w trakcie chemioterapii, jesteś słaba/y, przeziębiona/y, Twój stan uległ pogorszeniu i zastanawiasz się, czy jechać na kolejną chemię, skontaktuj się z koordynatorem onkologicznym, szpitalem, w którym jesteś leczona/y lub lekarzem.
RadioterapiaZwińRozwiń
Ten sposób leczenia i niszczenia komórek raka wykorzystuje promieniowanie o wysokiej energii. Radioterapia działa tylko na komórki w obrębie leczonego obszaru. W przypadku raka płuca najczęściej stosuje się napromienianie z zewnątrz (tzw. radioterapia wiązkami zewnętrznymi – teleradioterapia). Jeżeli radioterapia ma charakter radykalny, zazwyczaj prowadzona jest przez kilka tygodni (zwykle pięć́ dni tygodniowo).
Brachyterapia to radioterapia wewnętrzna, rzadziej stosowana u chorych na raka płuca. Promieniowanie pochodzi z materiału radioaktywnego umieszczanego wewnątrz ciała. Stosowana bywa np. w przypadku dużej duszności spowodowanej guzem obturującym główne oskrzele albo z powodu krwioplucia z guza znajdującego się w świetle oskrzela.
U chorych na raka płuca lekarz może zdecydować o paliatywnym, przeciwbólowym napromienianiu kośćca (w przypadku obecności przerzutów).
Jeśli lekarz stwierdzi u Ciebie obecność przerzutów w ośrodkowym układzie nerwowym, może skierować Cię na napromienianie całego mózgowia (20 Gy w 5 frakcjach lub 30 Gy w 10 frakcjach) lub, w przypadku mniejszej ilości zmian, na radioterapię stereotaktyczną (bezpośrednio w obszar tkanki nowotworowej dostarczana jest wysoka dawka promieniowania – radiochirurgia lub cyber nóż).
Jeśli chorujesz na raka drobnokomórkowego płuca, a po chemioterapii (lub chemioradioterapii czy chemioimmunoterapii) lekarz nie stwierdzi progresji choroby, prawdopodobnie skieruje Cię na profilaktyczne napromienianie mózgowia (20 Gy w 5 frakcjach lub 30 Gy w 10 frakcjach).
ImmunoterapiaZwińRozwiń
Immunoterapia nie działa bezpośrednio na komórki nowotworowe, tylko aktywuje naturalne siły obronne organizmu pobudzając układ immunologiczny. Z tego powodu ta terapia wiąże się z mniejszą liczbą skutków ubocznych charakterystycznych dla klasycznej chemioterapii.
To jest stosunkowo młoda dziedzina terapii i, z tego względu, bardzo ważne jest, by leczyć się w ośrodkach, w których lekarze onkolodzy mają doświadczenie w jej stosowaniu i wiedzą jak reagować w przypadku skutków ubocznych. Zazwyczaj jest ich mniej niż przy podawaniu chemioterapii, ale są inne i wymagają innej reakcji.
Terapia lekami immunologicznymi daje też szansę na dobrą jakość życia w trakcie leczenia.
W Polsce jest coraz więcej pacjentów, którzy dzięki tej terapii żyją z rakiem płuca ponad 5 lat. Ten rodzaj terapii nie jest dla każdego, a jego zastosowanie zależy od ogólnego stanu chorego, od występowania innych chorób, od rodzaju raka płuca i jego stadium.
Na wszystkie pytania odpowie lekarz prowadzący. Pamiętaj, że masz prawo do uzyskania wszystkich informacji i odpowiedzi na swoje pytania.
RadiochemioterapiaZwińRozwiń
U chorych na miejscowo zaawansowanego (III stopień́ zaawansowania) nieoperacyjnego, niedrobnokomórkowego raka płuca (NDRP) leczeniem z wyboru jest radykalna, jednoczasowa radiochemioterapia oparta na pochodnych platyny.
Sekwencyjna radiochemioterapia dopuszczana jest w przypadku uzasadnionego klinicznie braku możliwości przeprowadzenia równoczesnej radiochemioterapii.
ChemioimmunoterapiaZwińRozwiń
Chemioimmunoterapia jest połączeniem dwóch metod terapii: chemioterapii wielolekowej opartej na pochodnych platyny:
leczenie za pomocą̨ cytostatyków, które działają̨ bezpośrednio na DNA komórek, zabijając je w mechanizmie cytostatycznym;
immunoterapia, która modyfikuje odpowiedź odpornościową̨ organizmu skierowaną przeciwko nowotworowi.
Taka metoda terapeutyczna stosowana jest obecnie nie tylko w niedrobnokomórkowym, ale także w drobnokomórkowym raku płuca.
Terapia celowanaZwińRozwiń
Terapia celowana jest nazywana leczeniem ukierunkowanym molekularnie. Polega na stosowaniu leków blokujących cele odpowiedzialne za powstanie nowotworu i prowadzi do blokowania wzrostu lub rozprzestrzeniania się komórek nowotworowych.
Terapia celowana jest nazywana leczeniem ukierunkowanym molekularnie. Polega na stosowaniu leków blokujących cele odpowiedzialne za powstanie nowotworu i prowadzi do blokowania wzrostu lub rozprzestrzeniania się komórek nowotworowych. Ten rodzaj terapii jest stosowany w przypadku rozpoznania zaawansowanego (stadium uogólnienia) niedrobnokomórkowego raka płuca. Dodatkowo, w przypadku stwierdzenia mutacji w genie EGFR, terapię celowaną stosuje się̨ jako uzupełnienie zabiegu chirurgicznego (w przypadku wczesnego stadium zaawansowania).
Obecnie; w raku płuca; dostępne są doustne, drobnocząsteczkowe inhibitory kinaz tyrozynowych:
EGFR
ALK
ROS1
Sprawdzenie obecności zaburzeń molekularnych w tych genach (tj. mutacji w genie EGFR, rearanżacji w genie ALK czy ROS1) należą do obowiązkowych badań diagnostycznych u chorych na niepłaskonabłonkowego raka płuca. Oprócz tych zaburzeń molekularnych, które powinny być oznaczane rutynowo (rak niepłaskonabłonkowy), istnieje szereg zaburzeń molekularnych, dla których opracowano skuteczne terapie (nie są refundowane). Są to zaburzenia w genach MET, RET, NTRK, KRAS, HER2. Można je wykryć w badaniu sekwencjonowania nowej generacji (ang. next generation sequencing – NGS).
Potrzebujesz pomocy? Skorzystaj z naszej INFOLINII – tel. 22 105 55 30 od poniedziałku do piątku w godz. 17:00-19:00
W naszej infolinii dla pacjentek i pacjentów onkologicznych oraz ich rodzin pracują osoby z odpowiednim przygotowanym psychologicznym i merytorycznym – pomogą Ci rozwiązać różne problemy.
W środy możesz skorzystać z porad interwentki kryzysowej, w czwartki i w piątki – również dietetyczki. Od wtorku do czwartku (w godz. 17:00-20:00) dyżuruje także koordynator onkologiczny.
Badania kliniczne
Gdzie szukać informacji o badaniach klinicznych?
W tej chwili nie ma jednego miejsca zbierającego tego typu informacje. Można ich szukać na stronach internetowych poszczególnych ośrodków. W zakładkach “badania kliniczne” dużych ośrodków onkologicznych można znaleźć informacje, jakie badania są aktualnie realizowane w danej instytucji. Należy pytać o takie informacje także bezpośrednio w swoim ośrodku leczącym.
Informacje na temat badań klinicznych możesz znaleźć również na stronach:
Jeżeli zakończyłeś leczenie radykalne (zabieg operacyjny +/- chemioterapia czy radioterapia uzupełniająca lub chemioradioterapia radykalna +/- immunoterapia konsolidująca), powinieneś zgłaszać się na wizyty kontrolne u onkologa. Mają one na celu, przede wszystkim, jak najwcześniejsze wykrycie nawrotu choroby oraz wykrycie drugiego, niezależnego nowotworu. Wizyty u onkologa pomogą także w identyfikacji ewentualnych powikłań leczenia onkologicznego. Podstawowym badaniem, które będzie wykonywane jest tomografia komputerowa klatki piersiowej:
– co 6–12 miesięcy (w pierwszych 2 latach po zakończeniu leczenia);
– co 12 miesięcy (od 3. do 5. roku po zakończeniu leczenia).
Pamiętaj, że w zależności od zgłaszanych objawów, lekarz może zlecić także dodatkowe badania, które pozwolą potwierdzić lub wykluczyć obecność wznowy czy przerzutów.
W przypadku leczenia paliatywnego (w IV stopniu zaawansowania) schemat wizyt kontrolnych i wykonywane badania będą dostosowane indywidualnie do sytuacji klinicznej.
Poradnik o raku płuca
Przygotowałyśmy dla Ciebie poradnik, w którym znajdziesz niezbędne informacje o diagnostyce i leczeniu raka płuca. Możesz go pobrać i wydrukować. W zakładce „dodatkowe materiały”, znajdziesz więcej materiałów do pobrania.
2.86MB
Twoje zdanie na temat Centrum Kryzysowego jest dla nas ważne!
Twoja opinia pomoże nam przy tworzeniu treści na Centrum Kryzysowym i rozwijaniu portalu – wyrazisz ją, wypełniając naszą ankietę (kliknij tutaj). Jeśli jesteś zadowolony/zadowolona z korzystania z naszej strony, prosimy: poleć Centrum Kryzysowe dalej!
Diagnostyka i leczenie onkologiczne są skomplikowanymi kwestiami, na które składa się wiele czynników. W Twojej głowie może pojawić się wiele pytań, dlatego zachęcamy do zapoznania się z dodatkowymi materiałami:
Sesja pytań i odpowiedzi z prof. Maciejem Krzakowskim
Sesja pytań i odpowiedzi z dr n. med. Izabelą Chmielewską
Sesja pytań i odpowiedzi z dr n. med. Katarzyną Stencel
Obecne możliwości leczenia raka płuc. Sesja Q&A – odpowiada Prof. dr hab. n. med. Dariusz Kowalski
Leczenie raka płuca. Sesja Q&A odpowiada prof. dr hab. n. med. Rodryg Ramlau
Optymalna ścieżka diagnostyczna w leczeniu raka płuca – odpowiada lek. Artur Bartczak
Dowiedz się jak radzić sobie z objawami niepożądanymi związanymi z leczeniem. Pobierz Dziennik Efektów Ubocznych
„O życiu z rakiem i po raku: Praktyczny poradnik dla każdego” pod red. prof. Krystyny de Walden-Gałuszko
