Jak wygląda leczenie chłoniaka grudkowego, strefy brzeżnej i innych chłoniaków indolentnych?

• obecność objawów ogólnych;
• obecność komórek chłoniakowych we krwi powyżej 5 /l;
• naciekanie lub ucisk na sąsiednie narządy;
• duża masa węzłowa lub pozawęzłowa powyżej 7 cm;
• wysięk w jamie opłucnej lub jamie otrzewnej;
• cytopenie – niedokrwistość, małopłytkowość i leukopenia (Hb – hemoglobina poniżej 10 g/dl, białe krwinki WBC poniżej 1 G/L, płytki krwi PLT poniżej 100 G/L);
• aktywność LDH (dehydrogenezy mleczanowej) poniżej normy lub stężenie b2-mikroglobuliny powyżej 3 g/dl;
• powiększenie śledziony powyżej 16 cm w badaniu tomografii komputerowej;
• zajęcie 3 lub więcej miejsc węzłowych i każde powyżej 3 cm.

*Są to wskazania wg kryteriów GELF (Groupe d’Etude des Lymphomes Folliculaires).

• objawy ogólne związane z chorobą, w tym trwająca powyżej 2 tygodni gorączka powyżej 38°C bez uchwytnej przyczyny i/lub poty nocne, i/lub chudnięcie, tj. utrata co najmniej 10% masy ciała w czasie nie dłuższym niż 6 miesięcy, i/lub osłabienie (fatigue); 
• objawy zespołu nadlepkości – (m.in.zaburzenia krzepnięcia krwi);
• objawowe lub znaczne powiększenie węzłów chłonnych (najdłuższy wymiar ≥ 5 cm); 
• objawowa hepatomegalia (powiększenie wątroby i śledziony) i/lub splenomegalia (powieszenie śledziony);
• objawowa organomegalia (powiększenie organów) i/lub objawowe nacieczenie narządu lub tkanki; 
• objawowa neuropatia spowodowana WM. 

Wskazania laboratoryjne: 

• objawowa krioglobulinemia (występowanie w osoczu patologicznych białek zwanych krioglobulinami);
• choroba zimnych aglutynin (rzadki rodzaj niedokrwistości);
• immunologiczna niedokrwistość hemolityczna i/lub immunologiczna małopłytkowość;
• nefropatia związana z WM;
• amyloidoza związana z WM; 
• stężenie hemoglobiny – Hb ≤ 10 g/dl; 
• liczba płytek krwi – PLT < 100 G/l;
• stężenie IgM > 60 g/l WM.

Chłoniak strefy brzeżnej pozawęzłowy i węzłowy:  

• objawy ogólne;
• cytopenie we krwi obwodowej; 
• ucisk narządów przez chorobę;
• szybko powiększające się węzły chłonne;

*wykluczyć zakażenie HCV

* chłoniak MALT  żołądka – wykluczyć infekcję Helicobacter pylori

Chłoniak śledzionowy:

• objawowa splenomegalia; 
• cytopenie; 
• objawy ogólne;
• postępująca choroba węzłowa.

Jest zalecana tylko w wybranych przypadkach. U młodych osób z ograniczoną postacią chłoniaka grudkowego możemy zastosować radioterapię radykalną, ponieważ daje ona szansę na wyleczenie, nawet gdy chorzy nie spełniają klasycznych wskazań do rozpoczęcia leczenia.

Nie wszyscy chorzy na chłoniaki indolentne muszą rozpocząć leczenie w momencie rozpoznania choroby nowotworowej. Zbyt wczesne wdrożenie leczenia hematologicznego może nie tylko pogorszyć komfort życia osoby chorej, ale także zwiększyć ryzyko wystąpienia działań niepożądanych np. ciężkich infekcji bakteryjnych, wirusowych czy grzybiczych. Dlatego pierwszym etapem postępowania jest często obserwacja (watch and wait)! Ważne jest regularne wykonywanie kontrolnych badań i wizyt u lekarza specjalisty, który na podstawie zebranych informacji zdecyduje o konieczności wdrożenia leczenia.

Obecnie leczenie chłoniaków indolentnych, spełniających kryteria rozpoczęcia leczenia, opiera się na umiejętnie stosowanej immunoterapii, przyjmowaniu leków z grupy inhibitorów szlaków sygnałowych, a w niektórych sytuacjach konieczne jest połączenie immunoterapii z bardziej klasyczną chemioterapią lub stosowanie chemioterapii samodzielnie. Schemat leczenia, który wybierze lekarz, w dużej mierze zależy od ilości zastosowanych wcześniej linii leczenia, czasu trwania odpowiedzi od ostatniej linii leczenia, stanu klinicznego, chorób współistniejących oraz preferencji pacjentów – czas leczenia, forma przyjmowanych preparatów itp.

Obecnie większość osób chorych leczy się stosując refundowane leki zawarte w programach lekowych NFZ.

Przykłady stosowanych leków:

1. immunochemioterapia oparta na przeciwciałach monoklonalnych anty-CD 20 (rituximab, obinutuzumab) w połączeniu z: CHOP – cyklofosfamid, doxorubicyna, vincrystyna i prednison (R-CHOP, O-CHOP) CVP – cyklofosfamid, vincrystyna i prednison(R-CVP, O-CVP) B – bendamustyna;

2. inhibitory kinazy Brutona: ibrutynib;

3. inhibitory kinazy PI3K np.: idelalisib, copanlisib;

4. leki immunomodulujące: lenalidomid (Revimid);

Szczegółowe informacje o rodzajach stosowanych leków znajdziesz poniżej.

* Warto zaznaczyć, że w przypadku chłoniaków strefy brzeżnej z potwierdzonym zakażeniem wirusem HCV, infekcją bakteryjną Chlamydia psitacii (chłoniak oczodołu) lub Helicobacter pylori (chłoniak żołądka) postępowanie polega na włączeniu leczenia celowanego w zależności od czynnika etiologicznego (leki przeciwwirusowe np. lamiwudyna w zakażeniu HCV, doksycyklina w zakażeniu Chlamydią).

Nie jest zalecane u chorych na chłoniaki indolentne.

Nawet w pierwszej linii leczenia warto rozważyć udział w badaniu klinicznym, które daje szansę na skorzystanie z nowoczesnych terapii, niedostępnych w ramach programów lekowych NFZ. Więcej informacji znajdziesz poniżej.

To grupa substancji syntetycznych i naturalnych, które wykorzystuje się w trakcie chemioterapii skierowanej przeciwko chorobom nowotworowym. Cytostatyki działają toksycznie na komórki nowotworowe, które wykazują zdolności do szybkich podziałów (Bendamustyna, fludarabina, cyclofosfamid, chlorambucyl). Cytostatyki działają niszcząco nie tylko na komórki nowotworowe, ale również na komórki naszego organizmu, wywołując wiele efektów ubocznych.

*Jeśli jesteś w trakcie chemioterapii, jesteś słaba/y, przeziębiona/y, Twój stan uległ pogorszeniu i zastanawiasz się, czy jechać na kolejną chemię, skontaktuj się z koordynatorem onkologicznym, szpitalem, w którym jesteś leczona/y lub lekarzem.

Jest to klasa leków, których działanie polega na wywoływaniu niezdolności nowotworu do naprawy DNA.

Inhibitory kinazy Bruttona to leki w tabletkach. Zażywa się je w sposób ciągły, można je stosować u osób starszych oraz z licznymi chorobami towarzyszącymi. (Ibrutynib (Imbruvica) , Acalabrutynob (Calquence), Zanubrutynib (Brukinsa)

Inhibitor genu BCL-2 – Venetoclax (ABT-199; GDC-0199) jest bardzo silnym, selektywnym i biodostępnym po podaniu doustnym inhibitorem Bcl-2. Jest na ogół dobrze tolerowany po przezwyciężeniu początkowej fazy stopniowego zwiększania dawki. Venetoclax jest wysoce skuteczną, ogólnie dobrze tolerowaną kuracją. (Venetoclaks (Venclyxto)

Inhibitory kinazy fosfatydyloinozytolu (PI3K) stosuje się je m.in. do nawrotowych i opornych chłoniaków z limfocytów B. (delalisib (Zydelig), Duvelisib (Copiktra).

Należy do tej grupy m.in. Prednizolon – syntetyczny glikokortykosteroid pochodna kortyzonu, wykazujący działanie przeciwzapalne, immunosupresyjne i hamujące reakcje alergiczne. Działanie mineralokortykoidowe prednizolonu stanowi ok. 60% aktywności hydrokortyzonu. Prednizolon wpływa objawowo na rozwój zapalenia – łagodzi je, nie działając na jego przyczynę.

Są stosowane razem z chemioterapią (tzw. immuno-chemioterapia), zwiększają ilość całkowitych odpowiedzi i wydłużają długość życia. Nasilają niszczenie komórek nowotworowych przez cytostatyki. Dodatkowo niszczą komórki aktywując układ immunologiczny organizmu. Potencjalne skutki działań niepożądanych przeciwciał to: uczulenia, świąd, wysypka, przemijająca gorączka, duszność czy spadek ciśnienia tętniczego (rituximab – anty-CD20 obinutuzumab (Gazyvaro) antyCD20, alemtuzumab (MabCampath) anty-CD52, ofatumumab (Arzerra) anty-CD20).

Oprócz leczenia przyczynowego konieczne jest włączenie leczenia wspomagającego. Obejmuje ono: leczenie i profilaktykę infekcji (szczepienia – więcej dowiesz się klikając tutaj, stosowania acyklowiru, kotrimoksazolu, profilaktyka antybiotykowa, podaż immunoglobulin, monitorowanie CMV), stosowanie czynników wzrostu, (GCSF, Erytropoetyna), przetaczanie krwi, profilaktykę zespołu rozpadu guza (nawodnienie, allopurinol, rasburykaza).