Łatwo poczuć zagubienie w trakcie leczenia, dlatego pozwól, że poprowadzimy Cię przez nie krok po kroku. Ważne, abyś pamiętał/a, że każda choroba jest inna. Znajdziesz tu informacje zgodne z aktualną wiedzą medyczną. Pamiętaj, aby nie porównywać się z innymi pacjentami, ponieważ przebieg leczenia każdej osoby jest inny.
Już wiesz, że leczenie czerniaka powinno być prowadzone w doświadczonych w tym wskazaniu ośrodkach. Wybór metody leczenia będzie zależał od stopnia zaawansowania Twojej choroby. W czerniakach miejscowo zaawansowanych – (stadium I i II ) jedynym sposobem leczenia jest chirurgia. W przypadku choroby miejscowo zaawansowanej, z przerzutami do węzłów chłonnych (stadium III) po leczeniu chirurgicznym stosowane jest leczenie uzupełniające. Ma ono na celu zmniejszenie ryzyka nawrotu. Jeśli zaś stwierdzone zostaną zmiany przerzutowe, podstawą leczenia będzie leczenie systemowe, którego zadaniem jest wydłużenie życia chorych.
Ważne!
Leczenie systemowe i uzupełniające czerniaka w Polsce, odbywa się w ramach programu lekowego B. 59. Leczenie systemowe może się składać z immunoterapii, terapii celowanej, rzadziej chemioterapii. Nie wszyscy pacjenci wymagają takiego leczenia! W polskim programie lekowym możemy rozpocząć leczenie uzupełniające tylko jeśli od leczenia operacyjnego nie minęło więcej niż 16 tygodni.
Stopień zaawansowania choroby oceniamy na podstawie systemu TNM, gdzie T (ang. tumor) oznacza stopień zaawansowania ogniska pierwotnego choroby, N (ang. nodes) stopień zaawansowania w obrębie regionalnych (najbliższych) węzłów chłonnych , zaś M (ang. metastases) oznacza obecność przerzutów odległych choroby.
Cecha TZwińRozwiń
Jest to stopień zaawansowania ogniska pierwotnego choroby. Informacje o tej cesze uzyskujemy po biopsji wycinającej guza w raporcie histopatologicznym.
Grubość ogniska pierwotnego czerniaka jest jednym z najważniejszych czynników mających wpływ na rokowanie w tej chorobie! Im grubsze ognisko pierwotne, tym większe ryzyko powstania zmian przerzutowych.
Cecha T oceniana jest według skali Breslow:
Stopnie cechy T:
Tis – czerniak „in situ” lub czerniak w stadium 0 (występuje na powierzchni skóry i nie daje ryzyka rozsiewu);
T1 – ≤1,0 mm;
T2 – >1,0–2,0 mm;
T3 – >2,0–4,0 mm;
T4 – >4,0 mm.
W raporcie histopatologicznym otrzymasz także informację, czy czerniak był owrzodziały. Czerniaki, które są owrzodziałe, są oznaczone małą literą „b” (np. T2b) i mają nieco większe ryzyko nawrotu niż czerniaki, które nie są owrzodziałe. Te z kolei są oznaczone małą literą „a” (np. T2a).
Ważne!
Ważne jest, aby zdać sobie sprawę, że czerniak T4 lub pT4 nie jest czerniakiem w stadium IV! Czerniak pT4 to jedynie sposób opisania czerniaka o grubości większej niż 4 mm!
Cecha NZwińRozwiń
Cecha N oznacza obecność zmian przerzutowych w węzłach chłonnych. Tę informacje uzyskujemy zazwyczaj po wykonaniu biopsji węzłów wartowniczych. Obecność przerzutów do węzłów chłonnych rozpoznawana może być rozpoznana w badaniach lekarskich lub w badaniach obrazowych (tzw. klinicznie badane węzły chłonne). W tym wypadku wykonywana jest biopsja cienkoigłowa, potwierdzająca obecność komórek czerniaka w węźle chłonnym.
Cecha N służy również do opisania, czy doszło do rozprzestrzenienia się czerniaka na skórze w pobliżu ogniska pierwotnego. Oddzielne złogi czerniaka są czasami znajdowane w pobliżu pierwotnego miejsca wystąpienia czerniaka. Nazywa się je przerzutami in-transit (jeśli znajdują się dalej niż 2 cm od guza pierwotnego) lub przerzutami satelitarnymi (jeśli znajdują się bliżej niż 2 cm).
Rozpoznanie rozsiewu czerniaka do węzłów chłonnych wpływa negatywnie na rokowanie. W takim przypadku większość pacjentów po leczeniu operacyjnym jest kwalifikowana do leczenia uzupełniającego. Im więcej komórek czerniaka znajduje się w węźle chłonnym lub w pobliskiej skórze, tym większe ryzyko dalszej progresji choroby.
Stopnie cechy N:
N0 – brak zajęcia węzłów chłonnych;
N1 – zajęty 1 węzeł chłonny lub przerzut in-transit lub satelitarny;
N2 – zajęte 2 lub 3 węzły chłonne lub przerzuty in-transit, satelitarne i/lub mikrosatelitarne z jednym zajętym węzłem;
N3 – przerzuty do 4 lub więcej węzłów chłonnych lub obecność przerzutów in-transit, ognisk satelitarnych i/lub mikrosatelitarnych z jednoczesnym przerzutem do 2 lub więcej węzłów chłonnych lub obecność pakietu węzłowego z obecnością lub bez przerzutów in-transit, ognisk satelitarnych i/lub mikrosatelitarnych.
Cecha MZwińRozwiń
Cecha M opisuje obecność przerzutów odległych czerniaka. Informacje o niej uzyskujemy na podstawie badań obrazowych i badania fizykalnego pacjenta.
Stopnie cechy M:
M0 – nie ma dowodów na to, że czerniak rozprzestrzenił się na inną część ciała;
M1 – istnieją dowody, zarówno z badania klinicznego, jak i obrazowego, że czerniak rozprzestrzenił się na inną część ciała.
Stopnie zaawansowania czerniaka
Lekarz oceniający chorego, kwalifikuje go według TNM do jednego z czterech stopnizaawansowania. W zależności od tego w jakim stadium choroby jest pacjent wybierane jest leczenie:
Stopień I
Stopień I definiuje się jako zmianę (guz) cieńszą lub równą 2 mm (głębokość Breslowa). Czerniak stopnia I może, ale nie musi być owrzodziały, chociaż większość nie jest.
Stopień II
Stopień II odnosi się do guzów o grubości od 1 do 2 mm z owrzodzeniem lub guzów grubszych niż 2 mm z owrzodzeniem lub bez.
Stopień III
Na tym etapie czerniak rozprzestrzenił się do pobliskich węzłów chłonnych lub naczyń limfatycznych w skórze, co nazywa się przerzutami in-transit lub satelitarnymi.
Stopień IV
O stopniu IV mówimy, gdy czerniak rozprzestrzenił się z guza pierwotnego do odległych obszarów ciała, takich jak płuca, wątroba, mózg, kości lub przewód pokarmowy.
Jak wygląda leczenie czerniaka?
Jak już wiesz, u większości chorych leczenie ogranicza się do chirurgii (czerniaki miejscowo zaawansowane – stopień I i II). Tylko część pacjentów wymaga podjęcia leczenia systemowego. Dzieje się tak w przypadku choroby miejscowo zaawansowanej (przerzuty do węzłów chłonnych – stopień III). Wówczas po leczeniu chirurgicznym stosowane jest leczenie uzupełniające – immunoterapia oraz leczenie celowane.
Obecnie leczenie systemowe może się składać z immunoterapii, terapii celowanej, rzadziej chemioterapii. Stosowane jest u pacjentów, u których po leczeniu chirurgicznym stwierdzono obecność zmian przerzutowych w węzłach chłonnych lub przerzuty odległe. Radioterapia w czerniaku stosowana jest obecnie tylko w przypadku niektórych zmian przerzutowych jako element leczenia skojarzonego razem z leczeniem systemowym.
Sposób leczenia czerniaka jest uzależniony od stopnia zaawansowania choroby.
Stopień I i IIZwińRozwiń
To stadium dotyczy miejscowego zaawansowania choroby. Leczenie ogranicza się do: biopsji wycinającej zmiany + docięcie blizny + biopsja węzła wartowniczego (gdy ognisko pierwotne jest większe niż 8 mm.)
Stopień IIIZwińRozwiń
To stadium wyróżnia się przerzutami do regionalnych węzłów chłonnych. Stosowane leczenie to: biopsja wycinająca zmiany + docięcie blizny+ biopsja węzła wartowniczego + leczenie uzupełniającetrwające 12 miesięcy.
Jeśli chodzi o leczenie uzupełniające można zastosować:
immunoterapię – niwolumab lub pembrolizumab;
albo leczenie celowane – dabafenib, trametynib – tylko u pacjentów z obecnością mutacji BRAF.
Pamiętaj!
W polskim programie lekowym możemy rozpocząć leczenie uzupełniające tylko jeśli od leczenia operacyjnego nie minęło więcej niż 16 tygodni!
Więcej na temat powyższych sposobów leczenia przeczytasz w dalszej części strony.
Stopień IVZwińRozwiń
To stadium oznacza przerzuty odległe. W takich przypadkach leczenie obejmuje: leczenie systemowe (immunoterapia), leczenie celowane (tylko u pacjentów z obecności mutacji BRAF), radioterapię, leczenie chirurgiczne u poszczególnych pacjentów.
Więcej o rodzajach leczenia przeczytasz w dalszej części strony.
Sposoby leczenia czerniaka
Leczenie chirurgiczneZwińRozwiń
Poszerzenie marginesu wycięcia
Jeśli biopsja, po miejscowym wycięciu, potwierdzi rozpoznanie czerniaka, konieczne jest dalsze leczenie operacyjne. Lekarz usuwa obszar zdrowej skóry i tkanki z miejsca, w którym znajdował się czerniak (docięcie blizny).
Ilość usuniętej tkanki zależy od:
• tego, czy w otaczającej skórze pozostały jakiekolwiek komórki czerniaka;
• tego, jak głęboko czerniak wrósł w tkankę pod skórą (skala Breslow);
• położenia czerniaka na ciele;
• tego, czy operacja może wpłynąć na późniejsze problemy z poruszaniem się (np. jeśli czerniak znajduje się blisko stawu).
Zgodnie z najnowszymi wytycznymi zaleca się, aby:
• w przypadku czerniaka stopnia I chirurg usuwał 1 cm tkanki wokół czerniaka;
• w przypadku czerniaka stopnia II chirurg powinien usunąć co najmniej 1 cm lub do 2 cm tkanki wokół czerniaka.
Biopsja węzła wartowniczego
Wartowniczy węzeł chłonny jest pierwszym węzłem chłonnym, do którego najprawdopodobniej rozprzestrzeniły się komórki nowotworowe z guza pierwotnego. Czasami jest znajdowany więcej niż jeden wartowniczy węzeł chłonny. Biopsja węzła wartowniczego (BWW) to operacja polegająca na pobraniu próbek tkanek w celu zbadania węzłów wartowniczych. W ten sposób węzły chłonne są sprawdzone pod kątem obecności komórek czerniaka. U wielu osób z z czerniakiem BWW jest wykonywana w tym samym czasie co poszerzenie marginesu wycięcia. Do BWW kwalifikowani są pacjenci których czerniak jest grubszy niż 0,8 mm. Wyniki służą do oceny stopnia zaawansowania nowotworu i zaplanowania leczenia.
Aby zlokalizować wartowniczy węzeł chłonny, chirurg wstrzykuje substancję radioaktywną (a w niektórych przypadkach niebieski barwnik) w skórę, w pobliżu guza. Substancja spływa do wartowniczych węzłów chłonnych. Chirurg identyfikuje wartownicze węzły chłonne za pomocą urządzenia i usuwa je małym nacięciem na skórze. Ta procedura jest zwykle wykonywana w znieczuleniu ogólnym.
Wynik ujemny oznacza, że czerniak nie rozprzestrzenił się jeszcze na pobliskie węzły chłonne. Wynik dodatni wskazuje, że czerniak jest obecny w wartowniczym węźle chłonnym i mogą być zajęte węzły chłonne. W takim wypadku należy rozważyć dalsze leczenie zwane uzupełniającym (adjuwantowym).
Usunięcie węzłów chłonnych (limfadektomia)
Resekcja węzłów chłonnych jest na ogół stosowana u chorych, którzy mają zaawansowane czerniaki z wyczuwalnymi lub widocznymi w badaniu obrazowym zmianami przerzutowymi w węzłach chłonnych. Zabieg wykonuje się po potwierdzeniu przerzutów czerniaka w biopsji cienkoigłowej. Obecnie rzadko wykonuje się limfadenektomie po dodatnim wyniku biopsji węzła wartowniczego. Zamiast tego do monitorowania węzłów chłonnych można zastosować ultrasonografię węzłów chłonnych lub inne narzędzia obrazowania. Nowsze opcje terapii systemowych zmniejszają też potrzebę tego typu operacji.
RadioterapiaZwińRozwiń
Radioterapia wykorzystuje wysokie dawki promieniowania jonizującego, by zniszczyć komórki nowotworowe. Może je niszczyć w obrębie guza lub zapobiegać nawrotowi choroby w miejscu po jego chirurgicznym wycięciu. Poza uszkodzeniem komórek nowotworowych w obrębie guza, radioterapia może powodować uszkodzenie okolicznych, zdrowych tkanek. Najczęściej dochodzi do uszkodzenia skóry.
Pozostałe skutki uboczneradioterapii zależą od okolicy ciała poddanej temu leczeniu. Mogą występować: biegunka, zapalenie jamy ustnej, nudności, wymioty, trudności w połykaniu. Większość z nich mija po upływie 2 miesięcy od zakończenia radioterapii. W przypadku leczenia czerniaka najczęściej stosuje się radioterapię wiązkami zewnętrznymi. Oznacza to, że źródło promieniowania znajduje się w pewnej odległości od ciała. Za pomocą głowicy, która obraca się wokół chorego promieniowanie jonizujące kierowane jest wyłącznie na wybraną okolicę ciała
Obecnie w przypadku czerniaka radioterapia stosowana jest jako element leczenia skojarzonego w leczeniu zmian przerzutowych. Najczęściej w przypadku zmian przerzutowych do mózgu oraz bolesnych zmian przerzutowych do kośćca.
Leczenie systemoweZwińRozwiń
Leczenie celowane – inhibitory BRAF i MEK
Leki stosowane w terapii celowanej są zaprojektowane tak, aby celować w mechanizm napędzający wzrost i rozwój komórki nowotworowej. W przypadku czerniaka leki te celują w aktywność białka BRAF, którego mutacje znajdujemy u około połowy chorych. Tylko u nich możliwe jest zastosowanie tych leków. Przyjmuje się je doustnie w domu.
Inhibitory BRAF obejmują wemurafenib (zelboraf), dabrafenib (tafinlar) i enkorafenib (braftovi). Leki te bezpośrednio atakują białko BRAF i mogą zmniejszać lub spowalniać wzrost czerniaka w stadium rozsiewu lub czerniaka, którego nie można całkowicie usunąć.
Inhibitory MEK są stosowane zawsze razem z inhibitorami BRAF. Białko MEK współpracuje z genem BRAF. Oznacza to, że leki ukierunkowane na białko MEK mogą również leczyć czerniaki z mutacjami BRAF i stosowane wspólnie zwiększają skuteczność terapii. Obejmują one: trametynib (mekinist), kobimetynib (cotellic) i binimetynib (mektovi).
Inhibitory BRAF i MEK stosowane są głównie w IV stopniu zaawansowania choroby (rozsiew odległy), aczkolwiek dabrafenib i trametynib z powodzeniem stosowane są też w leczeniu uzupełniającym po leczeniu operacyjnym w stopniu III.
Inhibitory BRAF i MEK mogą powodować nieczerniakowe nowotwory skóry, nadwrażliwość na światło, inne reakcje skórne i wiele możliwych ogólnoustrojowych działań niepożądanych, w tym wysypkę, nudności, biegunkę, utratę apetytu i zmęczenie. W niektórych przypadkach działania niepożądane mogą być ciężkie, a nawet zagrażać życiu, dlatego należy powiedzieć o nich lekarzowi.
Immunoterapia
Immunoterapia to leczenie wykorzystujące układ odpornościowy do zabijania komórek nowotworowych. Obrona organizmu przed chorobami nazywana jest układem odpornościowym. Limfocyty T są kluczową częścią tego systemu. Układ odpornościowy może odróżnić normalne komórki w ciele od tych, które postrzega jako „obce”, takie jak zarazki i komórki rakowe. Pozwala to układowi odpornościowemu atakować obce komórki, pozostawiając normalne komórki w spokoju. Inhibitory immunologicznego punktu kontrolnego działają poprzez zwalnianie „hamulców” komórek T. Układ odpornościowy ma „hamulce”, które zapobiegają lub spowalniają odpowiedź immunologiczną. Hamulce nazywane są immunologicznymi punktami kontrolnymi. Chronią zdrowe komórki organizmu. Białka zwane CTLA-4 i PD-1 to dwa rodzaje hamulców komórek T. Punkty kontrolne działają jak przełączniki, które należy włączyć (lub wyłączyć), aby rozpocząć odpowiedź immunologiczną.
Inhibitory punktu kontrolnego są wstrzykiwane do żyły (infuzja). Przyjęcie pełnej dawki może zająć od 30 do 60 minut. Infuzje podaje się zwykle co kilka tygodni.
Przykłady inhibitorów punktów kontrolnych stosowanych w leczeniu czerniaka obejmują: pembrolizumab (keytruda), niwolumab (opdivo), ipilimumab (yervoy)
W niektórych przypadkach do leczenia zalecana jest kombinacja immunoterapii. Inhibitory punktów kontrolnych mogą powodować działania niepożądane związane z układem odpornościowym, w tym wysypkę, biegunkę, duszność, ból głowy i nieprawidłową czynność tarczycy. Te działania niepożądane mogą wystąpić w trakcie lub po leczeniu.
Immunoterapia może być stosowana niezależnie od obecności mutacji BRAF. Niwolumab i pembrolizumab mogą być stosowane zarówno w leczeniu choroby przerzutowej (stadium IV), nieresekcyjnej jak i jako leczenie uzupełniające w stadium III. W przypadku rozsiewu choroby może być stosowana kombinacja niwolumabu i ipiimumabu.
Chemioterapia
Chemioterapia zabija szybko rosnące komórki w całym ciele, w tym zarówno komórki rakowe, jak i normalne komórki. Leki chemioterapeutyczne są zwykle podawane przez wstrzyknięcie do żyły.
Chemioterapia nie działa tak dobrze w leczeniu czerniaka, jak w przypadku innych rodzajów nowotworów złośliwych. Nie jest obecnie często stosowana, ponieważ dobrze sprawdzają się immunoterapie i terapie celowane. Chemioterapia może być opcją leczenia, jeśli choroba nie reaguje na immunoterapię lub terapię celowaną lub jeśli występują poważne działania niepożądane.
Skutki uboczne zależą od ogólnego stanu zdrowia pacjenta oraz ilości zastosowanych leków chemioterapeutycznych. Działania niepożądane obejmują uczucie zmęczenia, nudności lub wymioty, utratę apetytu, biegunkę, uszkodzenie nerwów i wypadanie włosów. Te działania niepożądane często ustępują po zakończeniu leczenia.
Pamiętaj!
Po zakończeniu leczenia ważne są badania kontrolne, ale także samodzielne oglądanie skóry. Zwracaj uwagę na nowe guzki na skórze lub pod skórą, szczególnie w pobliżu blizn po leczeniu chirurgicznym. Obserwuj, czy znamiona się zmieniają lub pojawiają się nowe. W przypadku podejrzanych zmian niezwłocznie udaj się do lekarza!
Badania kontrolne
Wczesne wykrycie nawrotu czerniaka wiąże się z lepszymi wynikami leczenia wznowy. Większość nawrotów choroby występuje w ciągu pierwszych 5 lat. Dlatego tym okresie badania kontrolne są bardziej intensywne.
Częstość i rodzaj badań kontrolnych zależą od stopnia zaawansowania czerniaka i związanego z nim ryzyka nawrotu choroby. Ich ważną częścią jest badanie lekarskie. Obejmuje ono ocenę skóry i węzłów chłonnych pod kątem nawrotu choroby oraz drugiego, niezależnego ogniska czerniaka skóry. Lekarz może również zalecić wykonanie badań obrazowych, takich jak badanie ultrasonograficzne (USG), rentgen (RTG) czy tomografię komputerową (TK).
Większość nawrotów odległych choroby (przerzutów) wykrywanych jest przy pomocy badań obrazowych.
Badania kliniczne
Gdzie szukać informacji o badaniach klinicznych?
W tej chwili nie ma jednego miejsca zbierającego tego typu informacje. Można ich szukać na stronach internetowych poszczególnych ośrodków. W zakładkach „badania kliniczne” dużych ośrodków leczących można znaleźć informacje, jakie badania są aktualnie realizowane w danej instytucji. Należy pytać o takie informacje także bezpośrednio w swoim ośrodku leczącym.
Informacje na temat badań klinicznych możesz znaleźć również na stronach:
Stowarzyszenie Pomocy Chorym na Mięsaki i Czerniaki SARCOMA, pomaga m.in. chorym na czerniaka.
Twoje zdanie na temat Centrum Kryzysowego jest dla nas ważne!
Twoja opinia pomoże nam przy tworzeniu treści na Centrum Kryzysowym i rozwijaniu portalu – wyrazisz ją, wypełniając naszą ankietę (kliknij tutaj). Jeśli jesteś zadowolony/zadowolona z korzystania z naszej strony, prosimy: poleć Centrum Kryzysowe dalej!
Diagnostyka i leczenie są skomplikowanymi kwestiami, na które składa się wiele czynników. W Twojej głowie może pojawić się wiele pytań, dlatego zachęcamy do zapoznania się z dodatkowymi materiałami:
Webinar „O ochronie i leczeniu nowotworów skóry. Webinary dla pacjentów i ich bliskich”
O leczeniu nowotworów skóry – prof. dr hab. n. med. Piotr Rutkowski
Sesja Q&A na temat leczenia nowotworów skóry – odpowiada Płk. dr hab. n. med. Witold Owczarek
Sesja Q&A na temat leczenia nowotworów skóry – odpowiada dr hab. n. med. Bożena Cybulska-Stopa
Profilaktyka skóry przed wakacjami oraz sesja Q&A dla pacjentów z nowotworami skóry – część II
„O życiu z rakiem i po raku: Praktyczny poradnik dla każdego” pod red. prof. Krystyny de Walden-Gałuszko
Podcast Akademii Czerniaka dla pacjentów: 2 minuty z ekspertem
Poradnik dla chorych na czerniaka w III i IV stadium zaawansowania opracowany przez Akademię Czerniaka
