wprowadzenie

Ostatnia aktualizacja: 29 lutego 2024

Jak dostać właściwą diagnozę raka piersi i jakie badania wykonać?

Na podstawie wyników badań obrazowych piersi (mammografii i USG piersi) podejmowane są dalsze decyzje. W przypadku podejrzanych wyników BIRADS4 lub BIRADS5 należy wykonać biopsję guza piersi.
W materiale z biopsji guza patolog określa charakter zmiany (nowotwór czy zmiana łagodna) i jej cechy. W przypadku rozpoznania nowotworu będą zlecone dalsze badania, aby ocenić cechy raka piersi ( w tym stan receptorów) oraz jego zasięg (czy obejmuje tylko pierś bez/z pachowymi węzłami chłonnymi, czy również narządy odległe). Na tej podstawie oceniony jest tzw. podtyp biologiczny raka piersi i stopień zaawansowania.

ŚCIEŻKĘ PACJENTA PRZYGOTOWAŁA

Onkolog kliniczny w Klinice Nowotworów Piersi i Chirurgii Rekonstrukcyjnej Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie Warszawie.

dr n. med. Katarzyna Pogoda Onkolog kliniczny
Autoryzowane przez Radę Naukową

Biopsja gruboigłowa

W tym rodzaju biopsji do pobrania materiału używa się grubszej igły (od 12 mm), która pozwala na pobranie większych wycinków materiału (w tym fragmentu guza). Pomimo że igła jest grubsza, pacjentka dzięki znieczuleniu nie odczuwa żadnego dyskomfortu. Biopsja piersi gruboigłowa pozwala jednoznacznie stwierdzić obecność komórek nowotworowych, określić typ histologiczny oraz ocenić ekspresję receptora HER2, receptorów hormonalnych (estrogenowych i progesteronowych) i wiele innych parametrów. Na podstawie tych wszystkich informacji zostaje dobrane najbardziej optymalne leczenie.

W przypadku niepokojących wyników mammografii i/lub USG piersi należy wykonać biopsję gruboigłową podejrzanego guza piersi. Jeśli podejrzane są pachowe węzły chłonne, należy wykonać ich biopsję. Następnie dalsze decyzje podejmowane są po otrzymaniu wyników patologicznych.

Co określa się przy rozpoznaniu raka piersi?

Typ histologiczny

Rak mikroinwazyjny (microinvasive carcinoma) – dominująca część guza jest nienaciekająca (rak in situ), a ogniska naciekania (jedno lub więcej) nie przekraczają 0,1 cm.
— Rak naciekający bez specjalnego typu (invasive carcinoma of no special type; NST) – określa grupę raków przewodowych bez sprecyzowanych cech morfologicznych.
— Rak naciekający zrazikowy (invasive lobular carcinoma) – jest drugim co do częstości typem histologicznym. Wywodzi się ze zrazików, a jego komórki nie przylegają ściśle jedna do drugiej. Dlatego w raku zrazikowym, częściej niż w innych typach, możemy spotkać większą liczbę ognisk, a wielkość zmiany stwierdzana w badaniach obrazowych jest zwykle zaniżona w stosunku do pomiaru dokonywanego przez patologa.
– Rak cewkowy (tubular carcinoma) – typ raka przewodowego inwazyjnego, cechuje się lepszymi rokowaniami, a prawdopodobieństwo przerzutów jest niższe.
— Rak sitowaty (cribriform carcinoma) – rośnie wolno i nie tworzy przerzutów.
— Rak śluzowy (mucinous carcinoma) – typ raka przewodowego inwazyjnego, który wyróżnia się śluzowym podścieliskiem, rośnie wolno i rzadziej tworzy przerzuty do węzłów chłonnych.
— Rak metaplastyczny (metaplasic carcinoma) – w jego utkaniu mogą być obecne domieszki innych tkanek, w związku z czym nie można go inaczej sklasyfikować.
— Rak rdzeniasty (medularny) (medullary carcinoma) – ma tendencję do powolnego wzrostu, zwykle nie rozprzestrzenia się poza pierś i częściej niż inne formy występuje w zespołach genetycznie uwarunkowanych (mutacje genów BRCA 1 i BRCA 2).
Typ histopatologiczny dostarcza informacje, z jakich tkanek powstał nowotwór i czy jest naciekający, czy przedinwazyjny. Określenie typu raka ułatwia lekarzowi ocenę rokowania i podjęcie decyzji, co do leczenia.

Stopień złośliwości, czyli cecha G

Określa się literą „G” oraz cyfrą:

-G1 – w tym stopniu komórki raka są najbardziej podobne do komórek prawidłowej tkanki piersi, z której powstały; to oznacza niski stopień histologicznej złośliwości nowotworu.

-G2 – oznacza umiarkowane różnice między zdrowymi, a zajętymi przez nowotwór tkankami, czyli pośredni stopień histologicznej złośliwości nowotworu.

– G3 – ten stopień wskazuje na dużą różnicę między
tkankami nowotworowymi, a zdrowymi, co oznacza wysoki stopień histologicznej złośliwości nowotworu.

Stopień złośliwości histologicznej jest wskaźnikiem, który określa prawdopodobieństwo tego, jak nowotwór może się rozwijać oraz rozprzestrzeniać na inne tkanki. Jeśli komórki
nowotworowe są podobne do prawidłowej tkanki piersi, to te nowotwory zwykle rozwijają się wolniej niż w przypadku komórek niskozróżnicowanych. Im wyższy jest wskaźnik „G”, tym nowotwór jest bardziej złośliwy. Niższy stopień złośliwości histologicznej wskazuje na lepsze rokowanie. Nowotwór o wyższym stopniu złośliwości może rosnąć i rozsiewać się znacznie szybciej – wymaga natychmiastowego rozpoczęcia terapii i zastosowania silniejszych leków.

Określenie stopnia złośliwości histologicznej obok stadium zaawansowania klinicznego w klasyfikacji TNM jest standardowym elementem oceny nowotworu.

Wskaźnik proliferacji Ki67 (wynik w %)

Świadczy o szybkości podziału komórek nowotworowych – im szybciej komórki się namnażają, tym prawdopodobieństwo wystąpienia przerzutów jest większe. Za niski poziom indeksu Ki67 przyjmuje się wartość do 20% – kryterium dla Ki67 nie zostało ostatecznie ustalone. W Polsce, w zależności od laboratorium, przyjmuje się, że niska proliferacja (namnażanie się komórek) mieści się w zakresie 20-29%. Powyżej tej 2 wartości mówimy o wysokim indeksie Ki67. Najczęściej im wskaźnik jest większy, tym guz może być bardziej złośliwy – dotyczy to raków hormonozależnych.

Ekspresję receptorów

receptory estrogenowe (ER) i progesteronowe (PgR):
Receptor estrogenowy to występujące w komórce hormonozależnego raka piersi białko wiążące estrogeny, a receptor progesteronowy to białka obecne na powierzchni komórek raka, do których może się przyłączyć progesteron. Status tych receptorów to wartość, która mówi nam, czy nowotwór jest, czy nie jest hormonozależny. Za dodatnie uznaje się raki wykazujące ekspresję (obecność) receptorów hormonalnych przynajmniej 1% komórek nowotworowych. Ekspresja receptorów występuje w 70-75% raków piersi (częściej u kobiet po menopauzie), jest związana z niższym stopniem złośliwości histologicznej, niższą dynamiką wzrostu guza, rzadszą nadekspresją receptora HER2, określoną lokalizacją ognisk przerzutowych (częściej tkanki miękkie i kości) oraz niższym odsetkiem nawrotów choroby. Ocenie poddaje się zawsze oba receptory. Jest to ważny parametr, od którego zależy, czy można zastosować terapię hormonalną.

Receptor HER2
to białko występujące na powierzchni komórki nowotworowej jako efekt działania genu HER2).

Obecność nadmiernej ekspresji tego receptora wiąże się z bardziej agresywnym przebiegiem choroby. Opracowano leki skierowane przeciw receptorom HER2, dzięki którym rokowanie chorych jest zdecydowanie lepsze.

Sprawdzenie nosicielstwa mutacji BRCA

U chorych na potrójnie ujemnego raka piersi należy zlecić badania genetyczne w kierunku nosicielstwa mutacji BRCA. Wynik tego badania nie ma wpływu na rodzaj stosowanej chemioterapii, ale może wpływać na zakres operacji (wykonanie mastektomii, w tym obustronnej mastektomii  z rekonstrukcją) oraz zalecenie usunięcia jajników z uwagi na duże życiowe ryzyko zachorowania na raka piersi i raka jajnika.

Badania genetyczne należy zlecić również każdej młodej pacjentce (do 40 r.ż.) chorującej na raka piersi, jak również kobietom z obustronnym rakiem piersi lub wcześniejszym zachorowaniem na raka jajnika. Badanie należy zlecić również każdemu mężczyźnie chorującemu mu na raka piersi.

Informacja o nosicielstwie mutacji BRCA może pozwolić na zastosowanie leków – inhibitorów PARP – u chorych na HER2-ujemnego raka piersi.


Pamiętaj!

Za pomocą wyników ekspresji receptorów raka piersi dzielimy na trzy główne typy:
– hormonozależny ( ER/PgR – dodatni HER2-ujemny)
– HER2-dodatni (HER2-dodatni, bez względu na wynik ER/PgR)
– potrójnie ujemny (ER/PgR – ujemny HER2-ujemny)

Od niedawna wyróżniamy także czwarty typ – raka HER2-low – jest to rak o niskiej ekspresji HER2 ( na 1+ lub 2+), z negatywnym wynikiem FISH.

W jaki sposób czytać wyniki ekspresji receptorów raka piersi?

Kiedy receptor estrogenowy (ER) wynosi 0 – wynik określany jest jako negatywny/ujemny.
Jeżeli ER jest ≥1% to wynik określany jest jako dodatni.

Kiedy receptor progestronowy (PgR) wynosi 0 – wynik określany jest jako negatywny/ujemny.
Jeżeli PgR jest ≥1% to wynik określany jest jako dodatni.

HER 0 lub 1+ to wynik negatywny
HER2 2+ to wynik pośredni, wymaga wykonania badania FISH, który wskaże, czy jest to rak HER2-dodatni czy HER2-ujemny
HER2 3+ wynik dodatni

Wyniki tego badania podaje się w skali od 0 do 3+, przy czym:
• 0 i 1+ – wyniki uznaje się za ujemne
• 2+ – wynik jest graniczny i wymaga dodatkowej oceny przy użyciu innej metody
• 3+ – wynik uznaje się za dodatni.

Od niedawna wyróżniamy także raka HER2 low – jest to rak o niskiej ekspresji HER2  (na 1+ lub 2+) z negatywnym wynikiem FISH.

Określenie stopnia zaawansowania raka piersi

W przypadku małych raków nie ma potrzeby wykonywania całej diagnostyki pod kątem obecności przerzutów odległych, bo ich ryzyko występowania jest małe. Wykonuje się najczęściej RTG klatki piersiowej.

W przypadku większych guzów piersi, zwłaszcza miejscowo nieoperacyjnych należy wykonać szerszy panel badań oceniających stan narządów klatki piersiowej, jamy brzusznej i miednicy. Najczęściej są to badania: RTG klatki piersiowej, USG jamy brzusznej, scyntygrafia kośćca lub TK wymienionych okolic z objęciem miednicy.

Przed rozpoczęciem leczenia pacjentka ma zlecone badania krwi – morfologię i biochemię, aby ocenić wydolność szpiku, wątroby i nerek.

RTG klatki piersiowej Zwiń Rozwiń

RTG klatki piersiowej jest najczęściej stosowanym badaniem obrazowym. Dzięki zastosowaniu promieni X w nieinwazyjny sposób zobrazowane zostaje serce, płuca, drogi oddechowe, naczynia oraz kości klatki piersiowej, a także fragmenty kręgosłupa. Wykonanie badania RTG wiąże się z ekspozycją organizmu na niewielką dawkę promieniowania jonizującego.

USG jamy brzusznej Zwiń Rozwiń

Badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej jest badaniem nieinwazyjnym, bezbolesnym i nie wymaga od Ciebie specjalnego przygotowania. Badanie wykonuje się na czczo.

Scyntygrafia kośćca Zwiń Rozwiń

Jest to specjalistyczne badanie obrazowe. W trakcie jego wykonywania podaje się dożylnie odpowiednią ilość izotopu promieniotwórczego. Badanie może trwać długo, ale jest bezbolesne i bezpieczne dla zdrowia.

Tomografia komputerowa Zwiń Rozwiń

TK to zaawansowane badanie diagnostyczne polegające na wykonaniu kilku tysięcy zdjęć określonego narządu/narządów przez nowoczesny aparat rentgenowski (pod różnymi kątami i płaszczyznami), które komputer łączy w trójwymiarowy obraz. To oznacza, że zostaniesz poproszony/a o leżenie w bezruchu przez kilkanaście minut na wąskim stole, który wjeżdża do środka skanera. Nie martw się, skaner nie jest zamkniętym tunelem, będziesz widzieć, co się dzieje wokół Ciebie. Badanie wykonuje pracownia Tomografii Komputerowej na podstawie skierowania wystawionego przez lekarza. Co pozwala wykryć to badanie? Możliwe nieprawidłowości, pozwala też określić dokładne umiejscowienie choroby, ale też monitorować skuteczność leczenia. 

Badanie Tomografii Komputerowej wykonuje się z kontrastem lub bez. Kontrast jest związkiem chemicznym, który pozwala na wykonanie szczegółowych obrazów narządów wewnętrznych i poprawia jakość badania. Środki kontrastowe trafiają do organizmu drogą dożylną, doustną lub doodbytniczą. Z reguły środki kontrastowe należą do substancji bezpiecznych, aczkolwiek mogą wywołać objawy alergiczne. Ostateczną decyzję co do podania substancji podejmuje lekarz po weryfikacji ankiety, którą wcześniej wypełniła pacjentka.

Przed badaniem Tomografii Komputerowej bez kontrastu należy nie jeść przynajmniej 6 godzin. Picie wody niegazowanej jest dozwolone na ok. 2-3 godziny przed badaniem. Pacjentka powinna przyjąć wszystkie swoje leki w dniu badania oraz przynieść aktualne wyniki badania kreatyniny oraz poprzednie wyniki badań TK. 

Pamiętaj, że przed badaniem dostaniesz od pracowni dokładne wytyczne, według których powinneś/aś się przygotować do tomografii. Mogą się one różnić od przedstawionych przez nas zaleceń.

Stopień zaawansowania

Określenie stopnia zaawansowania ma bardzo istotny wpływ na to, jakie zostanie podjęte leczenie. Stopień zaawansowania raka piersi określa się na podstawie stopnia TNM, na który składa się:
T – wielkość guza; N – obecność przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych (pachowych i nadobojczykowych) oraz M – obecność przerzutów odległych.

Wyróżniamy cztery stopnie zaawansowanie raka piersi:

I stopień

Mały guz piersi do 2 cm, bez przerzutowych pachowych węzłów chłonnych – najczęściej stosuje się leczenie oszczędzające (usunięcie guza + uzupełniającą radioterapię) oraz odpowiednie leczenie systemowe w zależności od typu biologicznego (ekspresji receptorów).

II stopień

Guzy >2cm i/lub ruchome przerzutowe pachowe węzły chłonne – częściej guz wyjściowo jest za duży na przeprowadzenie leczenia oszczędzającego. Wtedy można zastosować systemową terapię przedoperacyjną (chemioterapię, terapię anty-HER2, hormonoterapię,  immunoterapię) i po zmniejszeniu guza usunąć tylko fragment piersi lub wykonuje się mastektomię. Po operacji będzie stosowane indywidualnie dopasowane leczenie, w tym np. leki celowane.

III stopień

Miejscowo zaawansowany rak piersi (locally advanced breast cancer – LABC) – leczenie rozpoczyna się od systemowej terapii przedoperacyjnej (chemioterapii +/- terapii anty-HER2, hormonoterapii,
immunoterapii), aby umożliwić przeprowadzenie leczenia operacyjnego.Po operacji będzie stosowane indywidualnie dopasowane leczenie, w tym np. leki celowane.

IV stopień

W tym stopniu stwierdza się przerzuty raka piersi do narządów odległych, np. kości, płuc, wątroby lub mózgu (cecha M1). Podstawę leczenia stanowi leczenie systemowe. Leczenie ma charakter paliatywny, chodzi o przedłużenie życia.

Sprawdź dokładny opis TNM w raku piersi

T1 – guz piersi do 2 cm
T2 – guz piersi między 2-5 cm
T3 – guz piersi >5 cm
T4 – guz piersi nacieka skórę, rak zapalny piersi

N0 – bez przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych
N1 – obecne 1-3 przerzutowe węzły chłonne pachowe
N2 – obecne 4-9 przerzutowe węzły chłonne pachowe
N3 – obecne >9 przerzutowe węzły chłonne pachowe lub nadobojczykowe

M0 – bez przerzutów odległych
M1 – obecne przerzuty odległe

Czym jest konsylium?

Z kompletem wyników pacjentka kierowana jest na konsylium wielodyscyplinarne, podczas którego zostanie zaproponowane optymalne postępowanie dla konkretnej chorej. Na wybór terapii będzie mieć wpływ nie tylko nowotwór (podtyp biologiczny) i jego zaawansowanie (stopień TNM), ale również choroby współistniejące pacjentki i jej preferencje odnośnie terapii.

Konsylium jest zebraniem zespołu osób zaangażowanych w proces leczenia pacjentki z rakiem piersi, które oceniają wyniki badania i na ich podstawie dyskutują i dobierają najlepszą metodę leczenia. W tej chwili organizowanie konsylium jest obowiązkiem każdego ośrodka, który podejmuje się leczenia raka piersi. 

Kto bierze udział w konsylium? 

W konsylium bierze udział zespół specjalistów, w jego skład wchodzą:

  1. chirurg onkolog
  2. onkolog kliniczny
  3. radioterapeuta
  4. radiolog
  5. psycholog/psychoonkolog
  6. koordynator – najczęściej tę rolę pełni pielęgniarka, która specjalizuje się w opiece nad pacjentkami chorymi na raka piersi.
  • W zależności od ośrodków koordynator dodatkowo odpowiada za terminy badań diagnostycznych, terminy operacji itp. Sekretarka medyczna – jej rolą jest spisanie protokołu z konsylium.

W zależności od ośrodka, w którym będzie się odbywać leczenie w spotkaniu może wziąć udział więcej lekarzy danej specjalizacji – np. może przyjść dwóch chirurgów onkologów.

Czy powinnaś wziąć udział w konsylium?

Zdecydowanie tak – jeśli Twój ośrodek leczenia dopuszcza udział pacjentki, skorzystaj z możliwości zadania pytań i dowiedzenia się, jak będzie przebiegało Twoje leczenie. Podczas spotkania można wyrazić swoją opinię, zadawać pytania każdemu specjaliście, wyrazić wątpliwości i obawy. Wówczas lekarze powinni wyjaśnić wątpliwości i gdy np. kobieta nie zgadza się z różnych przyczyn na dane leczenie – spróbować przekonać do danej metody, wyjaśnić dlaczego właśnie ta jest dla niej najlepsza.

Czy mogę przyjść z osobą towarzyszącą?

Zdecydowanie tak! Na konsylium można przyjść z osobą towarzyszącą czy nawet z dwiema. Spotkanie z gronem lekarzy może być stresujące, wywoływać strach przed odezwaniem się. Wówczas z pomocą może przyjść osoba towarzysząca – ktoś z rodziny lub bliski przyjaciel. Oni w Twoim imieniu również mają prawo zadawać pytania podczas konsylium.

 

W przypadku starszej pacjentki bardzo ważne jest, aby towarzyszyła jej inna osoba – lekarze, którzy nie znają jej na co dzień, mogą mieć trudność w porozumieniu się z pacjentką, która czuje się zagubiona, nie wie czy będzie w stanie przyjechać na jakiś zabieg, wizytę, bo jest uzależniona od rodziny.

Potrzebujesz pomocy? Skorzystaj z naszej INFOLINII – tel. 22 105 55 30 od poniedziałku do piątku w godz. 17:00-19:00

W naszej infolinii dla pacjentek i pacjentów onkologicznych oraz ich rodzin pracują osoby z odpowiednim przygotowanym psychologicznym i merytorycznym – pomogą Ci rozwiązać różne problemy. W środy możesz skorzystać z porad interwentki kryzysowej, w czwartki i w piątki – również dietetyczki. Od wtorku do czwartku (w godz. 17:00-20:00) dyżuruje także koordynator onkologiczny.

Jak się przygotować do wizyty u lekarza?

Aby Twoja wizyta u lekarza przebiegła sprawnie, ważne abyś była odpowiednio przygotowana. Ułóż, najlepiej w porządku chronologicznym, całą dostępną dokumentację. Nawet, gdy może Ci się wydawać, że niektóre badania nie są potrzebne, weź je ze sobą; lekarz zadecyduje, czy weźmie pod uwagę informacje w nich zawarte. Do dokumentacji należą, m.in. wypisy ze szpitala, badania laboratoryjne i obrazowe, konsultacje innych lekarzy specjalistów oraz Twoja grupa krwi.

Możesz założyć sobie specjalny segregator, w którym będziesz zbierać wyniki i informacje. Dokumentację najlepiej umieszczać w koszulkach w segregatorze, a każdą koszulkę osobno oznaczyć.

Ważne jest, aby przemyśleć dotychczasowy przebieg choroby, tj., kiedy zaczęły się objawy; co spowodowało, że zgłosiłaś się do specjalisty; choroby onkologiczne występujące w rodzinie. Zbierz także informacje na temat: Twoich innych chorób; leków, które przyjmujesz (w dawkach); przebytych zabiegów operacyjnych.

Pacjentka, która współpracuje z lekarzem, mówi o swoich problemach, zapisuje sobie wcześniej pytania, które ją nurtują – to pacjentka dobrze przygotowana. Wtedy, w trakcie  wizyty, jesteśmy w stanie maksymalnie spożytkować czas, który mamy.

Pamiętaj, że możesz pójść na wizytę w towarzystwie bliskiej osoby, która może zapamiętać przekazane przez lekarza informacje i wesprzeć Cię.

Lekarz może założyć Ci kartę Dilo. Jest to karta diagnostyki i leczenia onkologicznego. Wydaje się ją osobie, u której padło podejrzenie nowotworu złośliwego lub przypuszczenia potwierdziła diagnoza i terapia onkologiczna jest już w toku.

Możesz zabezpieczyć płodność!

Po otrzymaniu diagnozy, ale przed rozpoczęciem leczenia, warto porozmawiać z lekarzem o możliwościach zabezpieczenia płodności. Leczenie onkologiczne i sama choroba mają negatywny wpływ na układ rozrodczy, ale nie muszą przekreślać Twoich szans na rodzicielstwo. Więcej informacji na ten temat znajdziesz na stronie: MamRakaChceDziecko.pl.

Scenariusz
rozmowy z lekarzem

Pobierz scenariusz rozmowy

Pobierz pełną listę badań!

Pobierz listę badań

Przekaż nam 1.5% podatku

Jeśli masz ochotę nam pomóc, możesz przekazać nam 1,5% z podatku.
Przekaż 1.5% podatku

Infolinia 22 105 55 30

(pon. - pt, 17.00 - 19.00)