Jak wygląda leczenie chłoniaków agresywnych?

W pierwszej linii leczenia stosowany jest schemat R-CHOP (Rytuksymab –przeciwciało monoklonalne, cyklofosfamid, doksorubicyna ,winkrystyna, prednizolon – steryd) – od 6 do 8 cykli leczenia co 21 dni. Zwykle leczenie jest podawane w trybie jednodniowym i nie wymaga hospitalizacji.

Stosuje się leczenie wg schematu R-CODOX-M (rituximab, cyclofosfamid, doksorubicyna, winkrystyna, metotreksat), na zmianę z R-IVAC (po 2 cykle każdej chemioterapii, łącznie 4 cykle). Leczenie jest wyjątkowo intensywne, kluczowe jest podawanie leków w ustalonych punktach czasowych. Pacjenci wymagają długotrwałej hospitalizacji. Kolejne cykle chemioterapii są podawane bezpośrednio po regeneracji szpiku i poprawie parametrów. Jedynie w wyjątkowych przypadkach, przy bardzo dobrym stanie chorego, możliwe są krótkie pobyty w domu pomiędzy cyklami leczenia.

Stosuje się chemioterapię wg schematu CHOP : Cyklofosfamid, doksorubicyna, winkrystyna , Prednizolon (bez R – rytuksymab działa tylko w chorobach z limfocytów B).

Stosuje się naprzemiennie chemioterapię wg schematu R-CHOP (rituximab, cyklofosfamid, doxorubicyna, winkrystyna, prednizon) i R-DHAP (rituximab, dexametazona, cisplatyna, Ara-C, ifosfamid), po 4 cykle każdej. R-CHOP w trybie jednodniowym.

Po podaniu R-DHAP zwykle konieczna jest 2-3 tygodniowa hospitalizacja. U pacjentów w dobrym stanie ogólnym, zwykle w ramach konsolidacji leczenia pierwszej linii, dla utrwalenia jego efektów, po drugim lub trzecim cyklu R-DHAP wykonuje się zbiórkę komórek macierzystych szpiku. Można je później wykorzystać w procedurze auto-przeszczepienia szpiku kostnego, poprzedzonego intensywną chemioterapią wg schematu BEAM (karmustyna, etopozyd, cytarabina, melfalan). Niezależnie czy pacjent miał wykonane auto- przeszczepienie szpiku, można zastosować leczenie podtrzymujące remisję, które polega na podawaniu rytuksymabu co 2-3 miesiące przez 2 lata.

Poza chemioterapią ogólnoustrojową, stosuje się dokanałowe podawanie cytostatyków (metotreksat, cytarabina, deksametazon) lub leczenie z wykorzystaniem wysokich dawek metrotreksatu i cytarabiny. Z reguły konieczna jest kilkutygodniowy pobyt w szpitalu, zwykle wynikający zarówno z chemioterapii, jak i z objawów choroby.

Można zastosować schemat R-CHOP (rituximab, cyklofosfamid, doxorubicyna, winkrystyna, prednizon). Niektóre ośrodki i autorzy publikacji skłaniają się ku bardziej agresywnym schematom takim jak: DA-EPOCH-R (Dose-Adjusted Etoposide, prendnizon, winkrystyna, cyclophosphamide, doksorubicyna, rituximab – 6 cykli). W przypadku pierwszej opcji zwykle stosuje się radioterapię jako leczenie uzupełniające po 6 cyklach chemioimmunoterapii. R-CHOP jest leczeniem ambulatoryjnym. DA-EPOCH-R w warunkach polskich wymaga hospitalizacji z uwagi na długotrwały wlew cytostatyków.

Jednym ze schematów, stosowanych u pacjentów z uszkodzeniem mięśnia sercowego, jest schemat R-B (rytuksymab, bendamustyna). Zwykle podaje się 6 cykli leczenia w dwudniowych cyklach. Pierwszego dnia podawany jest rytuksymab i bendamustyna, w dniu drugim jedynie bendamustyna. W zależności od ośrodka leczącego i możliwości dojazdu pacjenta na oddziału, może być konieczny pobyt na jedną noc w szpitalu.

Chemioterapia jest podstawowym sposobem leczenia chłoniaków agresywnych. Można ją stosować w połączeniu z innymi metodami jak immunoterapia, radioterapia, terapia przeciwciałami monoklonalnymi.

Niestety chemioterapia działa niszcząco nie tylko na komórki nowotworowe, ale również na komórki naszego organizmu, wywołując wiele efektów ubocznych.

*Jeśli jesteś w trakcie chemioterapii, jesteś słaba/y, przeziębiona/y, Twój stan uległ pogorszeniu i zastanawiasz się, czy jechać na kolejną chemię, skontaktuj się z koordynatorem onkologicznym, szpitalem, w którym jesteś leczona/y lub lekarzem.

Przeciwciała monoklonalne, syntetyzowane za pomocą medycznych technologii, budową i funkcją przypominają ludzkie naturalne przeciwciała. Podane są do krwiobiegu we wlewie dożylnym lub do układu naczyń limfatycznych drogą podskórną. Będąc w naszym układzie naczyniowym odnajdują konkretne komórki nowotworowe i zapoczątkowują liczne zjawiska obronne w organizmie. Terapia przeciwciałami monoklonalnymi, takimi jak rituksymab, jest skutecznym leczeniem m.in. w chłoniakach agresywnych z komórek B. Rituksymab jest często stosowany w połączeniu z chemioterapią i może poprawić wyniki terapeutyczne.

 W niektórych przypadkach immunoterapia, tak jak terapia checkpointów immunologicznych, może być stosowana w leczeniu chłoniaków agresywnych. Leki takie jak pembrolizumab lub nivolumab mogą być stosowane u pacjentów, u których wystąpił nawrót choroby lub którzy nie reagują na inne formy leczenia.

Radioterapia może być stosowana jako dodatkowa metoda leczenia. Polega na wykorzystaniu promieniowania jonizującego, które ma na celu niszczenie komórek nowotworowych. Radioterapia może być stosowana po zakończeniu chemioterapii w celu zniszczenia pozostałych guzów lub zmniejszenia ryzyka nawrotu. Chłoniaki skórne (chłoniaki z obwodowych komórek T) można leczyć metodami miejscowymi, zwłaszcza z zastosowaniem naświetlania ultrafioletem A i doustnych środków uczulających na światło  (PUVA – psoralen + ultrafiolet A). 

U osób do 65 roku życia, bez istotnych chorób współistniejących, można rozważyć wykonanie allo- transplantacji szpiku od dawcy rodzinnego lub niespokrewnionego. Decyzje o przeprowadzeniu allogenicznego przeszczepienia szpiku, podejmowane są indywidualnie na podstawie analizy ryzyka dotyczącego przebiegu choroby i wskaźników rokowniczych.

Za niszczenie komórek nowotworowych w naszym układzie odpornościowym odpowiadają limfocyty T oraz komórki NK, czy makrofagi. 

Nowoczesna terapia CAR-T polega właśnie na wykorzystaniu własnych komórek limfocytów T do walki z konkretnym typem nowotworu, który się u nas rozwija. 

W praktyce technologia CAR-T polega na pobraniu od chorego jego własnych limfocytów T, następnie w laboratorium wprowadza się do nich geny, pozwalające na zsyntetyzowanie na powierzchni komórki limfocytów receptorów, które rozpoznają antygeny nowotworu. Tak przygotowane limfocyty są namnażane i oddawane z powrotem choremu. 

Połączenie się receptorów limfocytów T z antygenem nowotworu wyzwala reakcję, która zabija komórkę nowotworu.

Komórki CAR-T skierowane przeciwko antygenowi CD19, który jest obecny na komórkach limfocytów B są najbardziej skuteczne w leczeniu opornych i nawrotowych postaci chłoniaków z limfocytów B, w tym rozlanego chłoniaka z dużych limfocytów B (DLBCL). 

Obecnie, w ramach refundacji, terapię CAR-T stosuje się ją u chorych na DLBCL, kwalifikujących się do takiej terapii, przy udokumentowanej nieskuteczności co najmniej dwóch linii leczenia systemowego.

Ograniczeniem szerokiego stosowania  technologii CART są wysokie koszty i długi cykl wytwarzania preparatu oraz ograniczenie funkcjonalności terapii wraz ze wzrostem ilości wcześniejszych linii leczenia.

Poza standardowymi schematami chemioterapii, bardzo ważną rolę w leczeniu chłoniaków agresywnych, odgrywają badania kliniczne. Z uwagi na brak skutecznej terapii dla wszystkich chorych, badania kliniczne nowych leków, lub nowych kombinacji leków już stosowanych, mogą być dobrą opcją dla wielu pacjentów. Największym minusem badań klinicznych jest okres rekrutacji / naboru, który zwykle jest ograniczony w czasie do kilku- kilkunastu miesięcy, co oznacza że w momencie rozpoznania choroby nie zawsze można znaleźć otwarte badanie na dany rodzaj chłoniaka. Z drugiej strony udział w badaniu klinicznym pozwala na dostęp do leków które albo nie są jeszcze w ogóle refundowane przez NFZ, nie są refundowane w danej linii leczenia lub są jeszcze niezarejestrowane.

W Polsce badania kliniczne są prowadzone przez wyspecjalizowane ośrodki badań klinicznych lub przez Oddziały / Kliniki Onkologii i Hematologii przy dużych szpitalach. Nie wszystkie badania kliniczne są dostępne w każdym ośrodku i warto przeszukać wszystkie, aby znaleźć optymalne rozwiązanie. Zawsze należy zapytać o taką możliwość lekarza prowadzącego. Aktualnie największy nacisk w badaniach klinicznych jest na terapię CAR-T oraz na przeciwciała bi-specyficzne.

Szczepienia m.in. na wszystkie zalecane choroby zakaźne, przeciw grypie, przeciw pneumokokom, przeciw COVID-19, p/wirusowemu zapaleniu wątroby typu B, przeciw HPV, przeciw półpaścowi – więcej dowiesz się klikając tutaj.