Rozpoczyna się Twoje leczenie, to naturalne, że możesz mieć mnóstwo pytań. Łatwo poczuć zagubienie w trakcie leczenia nowotworu, dlatego pozwól, że poprowadzimy Cię krok po kroku. Ważne, abyś pamiętała, że każdy rak piersi jest inny. Znajdziesz tu informacje dotyczące optymalnych ścieżek postępowania, które będą dopasowane do Twojej indywidualnej sytuacji. Przedstawione schematy leczenia powstały w oparciu o aktualne wytyczne ESMO – European Society for Medical Oncology (znajdziesz je tutaj), NCCN – National Comprehensive Cancer Network (znajdziesz je tutaj) i konsensusu St. Gallen. Pamiętaj, aby nie porównywać się z innymi pacjentkami, ponieważ przebieg leczenia każdej kobiety jest inny.
Ścieżkę pacjenta przygotowała
Onkolog kliniczny w Klinice Nowotworów Piersi i Chirurgii Rekonstrukcyjnej Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie Warszawie.
Rak piersi jest zróżnicowany, występują 3 główne typy biologiczne. Typ biologiczny raka piersi określa się na podstawie ekspresji receptorów oznaczonych z materiału pobranego podczas biopsji gruboigłowej raka piersi.
Rak hormonozależnyZwińRozwiń
Raka hormonozależnego HER2-ujemnego rozpoznaje się w przypadku obecności ekspresji receptorów hormonalnych ER (receptor estrogenowy) i/lub PgR (receptor progesteronowy) i negatywnego wyniku HER2. Rozpoznaje się go również w przypadku kiedy wynik HER2 był pośredni, a wynik badania FISH był negatywny.
Wczesnego raka hormonozależnego dzielimy na dwie grupy:
Luminalny A – wysoko-dodatnie wyniki ekspresji ER i PgR, niskie Ki67 (do 30%); lepsze rokowanie, najczęściej wymagana tylko hormonoterapia w ramach leczenia systemowego.
Luminalny B – niższa ekspresja ER/PgR, wysokie Ki67 (>30%); bardziej agresywny podtyp, w terapii sięga się częściej też po chemioterapię poza hormonoterapią.
Leczenie miejscowe (operacja) chorych na hormonozależne raki piersi nie zależy od typu luminalnego A czy B. Różnica dotyczy terapii systemowej.
W obrębie raków hormonozależnych występują raki HER2-low. Są to raki o niskiej ekspresji HER2. To rozpoznanie ma znaczenie dzisiaj tylko w raku przerzutowym, nie zmienia metod leczenia w raku wczesnym.
Rak HER 2-dodatniZwińRozwiń
Raka HER2-dodatniego rozpoznaje się w przypadku, gdy wynik receptora HER2 jest dodatni (3+) lub pośredni (2+), a badanie FISH dało wynik pozytywny.
U około połowy chorych na HER2-dodatniego raka piersi stwierdza się jednocześnie obecność ekspresji receptorów hormonalnych (ER i/lub PgR) – u tych chorych dodatkowo stosuje się hormonoterapię jak w raku hormonozależnym.
Rak potrójnie ujemnyZwińRozwiń
Raka potrójnie ujemnego rozpoznaje się w przypadku:
braku nadmiernej ekspresji receptora HER2 (wynik 0 lub 1+) lub braku amplifikacji genu HER2 w badaniu FISH (negatywny).
Badanie FISH zleca się, gdy HER2 jest 2+, czyli jest to wynik pośredni i w tym przypadku wynik będzie negatywny.
Klikając tu, dowiesz się więcej na temat diagnostyki i leczenia tego nowotworu.
W obrębie raków potrójnie ujemnych występują raki HER2-low. Są to raki o niskiej ekspresji HER2. To rozpoznanie ma znaczenie dzisiaj tylko w raku przerzutowym, nie zmienia metod leczenia w raku wczesnym.
Pamiętaj!
U chorych na potrójnie ujemnego raka piersi należy zlecić badania genetyczne w kierunku nosicielstwa mutacji BRCA. Wynik tego badania nie ma wpływu na rodzaj stosowanej chemioterapii, ale może wpływać na zakres operacji (wykonanie mastektomii, w tym obustronnej mastektomii z rekonstrukcją) oraz zalecenie usunięcia jajników z uwagi na duże życiowe ryzyko zachorowania na raka piersi i raka jajnika.
Badania genetyczne należy zlecić również każdej młodej pacjentce (do 40 r.ż.) chorującej na raka piersi, jak również kobietom z obustronnym rakiem piersi lub wcześniejszym zachorowaniem na raka jajnika. Badania genetyczne należy rozważyć również, jeśli możliwe jest leczenie inhibitorem PARP.
Podstawowe informacje o leczeniu raka piersi
Leczenie nowotworu w dużej mierze zależy od stadium choroby, możemy wyróżnić: wczesnego (0, I, II stopień) miejscowo zaawansowanego (III stopień) i przerzutowego raka piersi.
Rak wczesny i miejscowo zaawansowanyZwińRozwiń
U większości pacjentek rozpoznaje się wczesnego raka piersi, czyli kiedy guz obejmuje fragment piersi i/lub pachowe węzły chłonne. Nie stwierdza się przerzutów odległych. Takie pacjentki leczy się za pomocą różnych metod (leczenie operacyjne, radioterapia oraz leczenie systemowe – w tym chemioterapia, hormonoterapia i leczenie anty-HER2, immunoterapia). Po operacji będzie stosowane indywidualnie dopasowane leczenie, w tym np. leki celowane. Celem jest wyleczenie pacjentki.
W stadium miejscowo zaawansowanym (III stopień) guz może mieć każdą wielkość z przerzutami do regionalnych węzłów chłonnych pachowych i/lub węzłów pod/nadobojczykowych czy piersiowych. Może naciekać skórę. To stadium miejscowego zaawansowania, w którym (poza wyjątkami) zasady leczenia są takie, jak we wcześniejszych stadiach raka piersi. Leczenie zaczyna się od terapii przedoperacyjnej.
Hormonozależny
Najczęstszym typem wczesnego raka piersi jest rak hormonozależny. Występuje on u około 70% chorych na wczesnego raka piersi.
Konieczne jest leczenie operacyjne +/- radioterapia. Podstawową metodą leczenia systemowego jest hormonoterapia (w formie tabletek przez 5-10 lat), u pacjentek przed menopauzą czasami w połączeniu z supresją jajników.
HER 2-dodatni
HER2-dodatniego wczesnego raka piersi stwierdza się u około 18-20% wszystkich chorych na wczesnego raka piersi. Kluczowe znaczenie w leczeniu chorych na wczesnego HER2-dodatniego raka piersi ma terapia skierowana przeciw receptorowi HER2. Dawniej przed wprowadzeniem tej metody leczenia wyniki leczenia pacjentek były gorsze. Obecnie uległy znacznej poprawie. Terapię anty-HER2 najczęściej stosuje się już przedoperacyjnie z chemioterapią, a następnie pacjentka poddawana jest operacji +/- radioterapii.
Wczesny rak piersi – HER2 dodatni rak piersi to typ raka, który rośnie szybko, w związku z czym większość guzów, które się rozpoznaje jest większa niż 1 cm. Często zmianie towarzyszą również przerzuty do węzłów chłonnych. W takich sytuacjach pacjentkom proponuje się w pierwszej kolejności leczenie neoadiuwantowe, czyli chemioterapię w połączeniu z leczeniem celowanym – anty HER2, by zmniejszyć guz. Dopiero później możliwe jest leczenie operacyjne. Leczenie anty-HER2 kontynuuje się po operacji do roku.
Takiego leczenia systemowego nie mogą otrzymać dwie grupy chorych – pacjentki u których są przeciwwskazania do leczenia chemioterapią np. przebyta operacja serca, która obciąża pacjentkę internistycznie (chemioterapia mogłaby wywołać powikłania) oraz pacjentki z bardzo małymi guzami, poniżej 1 cm, bez przerzutów do węzłów chłonnych – takie pacjentki od razu kwalifikują się do zabiegu, który polega na usunięciu samego guza z piersi i wykonaniu procedury tzw. węzła wartownicznego, czyli oceny węzłów chłonnych (zwanych węzłami pierwszego spływu) – są to te, do których zmierza chłonka z guza. Podczas tej procedury wycina się 1-2 węzły chłonne i bada się je pod mikroskopem. Gdy nie ma w nich komórek nowotworowych, nie ma potrzeby wykonywania limfadenektomii, czyli usunięcia innych węzłów chłonnych. Chore z tej grupy mogą być poddane tylko i wyłącznie leczeniu chirurgicznemu, a następnie radioterapii. Później stosuje się chemioterapię z terapią anty-HER2.
Potrójnie ujemny
Potrójnie ujemny rak piersi występuje najrzadziej. Jest to agresywny podtyp, rozpoznawany u około 10-15% wszystkich chorych na wczesnego raka piersi. Podstawową metodę leczenia systemowego u chorych na potrójnie ujemnego raka piersi stanowi intensywna chemioterapia. Pacjentki poddawane są również operacji +/- radioterapii. Obiecującą metodą leczenia chorych na potrójnie ujemnego raka piersi stała się immunoterapia dołączana do chemioterapii.
Rak przerzutowyZwińRozwiń
Uogólnionego (czyli przerzutowego, rozsianego) raka piersi rozpoznaje się w przypadku występowania przerzutów odległych poza piersią i regionalnymi węzłami chłonnymi. Przerzuty najczęściej obejmują kości, płuca i wątrobę.) U części chorych zajmują mózg. Mogą wystąpić w każdym miejscu.
O rozsianym raku piersi mówi się w przypadku występowania przerzutów odległych w chwili pierwotnego rozpoznania (czyli z cechą M1) oraz w przypadku nawrotu po pierwotnym wcześniejszym leczeniu.
Hormonozależny
Od pewnego czasu podstawę leczenia chorych na uogólnionego hormonozależnego raka piersi jest hormonoterapia, do której czasami dołącza się inne leki, zwłaszcza inhibitory CDK4/6. Po pewnym czasie choroba staje się oporna na hormonoterapie kolejnych linii, wtedy leczenia zmienia się na chemioterapię lub inne nowoczesne metody terapii. W wybranych sytuacjach, kiedy dynamika choroby jest bardzo duża, częściej sięga się po chemioterapię.
Możliwość stosowania inhibitorów CDK4/6 z hormonoterapią znacznie poprawiło rokowanie chorych.
HER 2+
Podstawę leczenia chorych na HER2-dodatniego raka piersi stanowi blokada receptora HER. Leki skierowanie przeciw temu receptorowi czasami łączy się z chemioterapią. Wprowadzenie terapii anty-HER2 znacznie poprawiło wyniki leczenia chorych.
Potrójnie ujemny
Leczenie chorych na przerzutowego potrójnie ujemnego raka piersi nadal stanowi duże wyzwanie dla onkologów. Wyniki leczenia standardową chemioterapią nie są zadawalające. Szybko dochodzi do progresji choroby, dynamika choroby jest duża. Pewną nadzieję stanowi dołączanie immunoterapii u części chorych, jak również inne nowoczesne leki, w tym koniugaty.
schematy leczenia raka piersi
Ścieżki leczenia różnych typów raka piersi
Sprawdź optymalny schemat swojego leczenia, który uwzględnia Twoje rozpoznanie. Wybierz typ raka piersi, a następnie stopień. Zapoznaj się też z programem lekowym dla raka piersi.
Schematy leczenia opracowane zostały w oparciu o wytyczne ESMO, NCCN oraz konsensusu z St. Gallen.
Na wybór leczenia wpływa wiele czynników, jego finalny przebieg zostanie indywidualnie dobrany do Twoich potrzeb i sytuacji.
Rak hormonozależnyZwińRozwiń
Wybierz stopień zaawansowania klinicznego:
Twoje leczenie najprawdopodobniej rozpocznie operacja oszczędzająca a następnie radioterapia i hormonoterapia. W przypadku mutacji BRCA częściej przeprowadzania jest mastektomia z rekonstrukcją. Więcej na temat operacji (leczenia miejscowego) znajdziesz tutaj.
W zależności od wykonanej operacji może zostać zastosowana radioterapia. Jeżeli była to operacja oszczędzająca, wtedy zawsze kolejnym krokiem jest radioterapia.
Kolejnym krokiem leczenia jest zastosowanie hormonoterapii.
W twoim przypadku leczenie najprawdopodobniej rozpocznie się od operacji (oszczędzającej albo mastektomii). Wybór operacji zależy od wielu czynników. W przypadku mutacji BRCA częściej przeprowadzania jest mastektomia z rekonstrukcją. Więcej na temat operacji (leczenia miejscowego) znajdziesz tutaj. W zależności od wykonanej operacji może zostać zastosowana radioterapia. Jeżeli była to operacja oszczędzająca, wtedy zawsze kolejnym krokiem jest radioterapia. Po mastektomii jest stosowana jedynie, kiedy występuje duże ryzyko nawrotu (guz powyżej 5 cm, liczne przerzutowe węzły chłonne). Kolejnym krokiem leczenia jest zastosowanie hormonoterapii.
Możliwy jest także inny schemat leczenia, w którym zostanie u Ciebie zastosowana chemioterapia. Wtedy Twoje leczenie będzie wyglądać w ten sposób, że najpierw zostanie u Ciebie wykonana operacja (oszczędzająca albo mastektomia). Następnie zostanie zastosowana chemioterapia. W zależności od wykonanej operacji może zostać zastosowana radioterapia. Jeżeli była to operacja oszczędzająca, wtedy zawsze kolejnym krokiem jest radioterapia. Po mastektomii jest stosowana jedynie kiedy występuje duże ryzyko nawrotu (guz powyżej 5 cm, liczne przerzutowe węzły chłonne). Kolejnym krokiem leczenia jest zastosowanie hormonoterapii.
Kolejną opcją leczenia jest podanie w pierwszej kolejności chemioterapii, a następnie przeprowadzenie operacji. Jej typ (oszczędzająca lub mastektomia) zadecyduje czy zastosowana będzie radioterapia. Jeżeli była to operacja oszczędzająca, wtedy zawsze kolejnym krokiem jest radioterapia. Po mastektomii jest stosowana jedynie kiedy występuje duże ryzyko nawrotu (guz powyżej 5 cm, liczne przerzutowe węzły chłonne). Kolejnym krokiem leczenia jest zastosowanie hormonoterapia.
Decyzja o sekwencji leczenia zależy od kilku czynników: od wielkości guza, od cechy złośliwości G, (jeżeli G3 to częściej na początku będzie chemioterapia), od obecności przerzutów w węzłach chłonnych oraz od proporcji guza do piersi. Jeśli jest to możliwe wykonywana jest operacja oszczędzająca. Chemioterapia ma dużą szansę spowodować, że guz się zmniejszy i nie będzie konieczna mastektomia. Jeżeli guz się zmniejszy to wtedy podejmowana jest próba wykonania operacji oszczędzającej. Dodatkowym czynnikiem, który jest brany pod uwagę to Ki-67 – wskaźnik proliferacji, im jest on wyższy, nowotwór jest bardziej złośliwy i wtedy chemioterapia będzie zastosowana.
Jeśli stwierdzono u Ciebie wczesnego raka piersi wysokiego ryzyka i jesteś nosicielką mutacji BRCA, można rozważyć dodatkowe leczenie uzupełniające refundowanym olaparibem.
U pacjentek po menopauzie lub u chorych stosujących w ramach hormonoterapii supresję jajników można zlecić wlewy z kwasu zoledronowego co 3-6 miesięcy do 2-5 lat, które mają za zadanie m. in. zmniejszenie ryzyka nawrotu choroby.
Twoje leczenie najczęściej rozpocznie się od chemioterapii. Następnie wykonywana jest operacja (oszczędzająca albo mastektomia). Wybór operacji zależy od wielu czynników. W przypadku gdy jest rak zapalny to zawsze będzie mastektomia. W przypadku mutacji BRCA częściej przeprowadzania jest mastektomia z rekonstrukcją. Więcej na temat operacji (leczenia miejscowego) znajdziesz tutaj. Kolejnym krokiem leczenia jest radioterapia oraz zastosowanie hormonoterapii.
W tym stopniu zaawansowania zostały zarejestrowane nowe leki: olaparib i abemacyklib. Jeśli stwierdzono u Ciebie wczesnego raka piersi wysokiego ryzyka i jesteś nosicielką mutacji BRCA, można rozważyć dodatkowe leczenie uzupełniające refundowanym olaparibem. Natomiast abemacyklib nie ma jeszcze refundacji w Polsce.
Możliwy jest również taki schemat postępowania, w którym leczenie rozpoczyna się od hormonoterapii. Jest on prawdopodobny zwłaszcza u kobiet, które chorują na raka luminalnego A, czyli takiego, który powinien być wysoko hormonowrażliwy (istnieje duża szansa na dobrą odpowiedź na leczenie). Sytuacja taka może mieć miejsce również przy leczeniu raków G1. Następnie wykonywana jest operacja (oszczędzająca albo mastektomia). Kolejne etapy leczenia to radioterapia i hormonoterapia. W wyjątkowych sytuacjach mimo takiego postępowania jeszcze po operacji pacjentka otrzyma chemioterapię, a następnie jest kontynuowana hormonoterapia.
U pacjentek po menopauzie lub u chorych stosujących w ramach hormonoterapii supresję jajników można zlecić wlewy z kwasu zoledronowego co 3-6 miesięcy do 2-5 lat, które mają za zadanie m. in. zmniejszenie ryzyka nawrotu choroby.
Zgodnie z zaleceniami ESMO najczęściej stosowanym leczeniem są inhibitory CDK4/6 (abemacyklib, palbocyklib, rybocyklib) wraz z hormonoterapią.
Najczęściej w dalszym postępowaniu stosuje się różne leki, hormonoterapię oraz w zależności od obecności mutacji, gdy jest stwierdzona obecność mutacji PI3K podaje się alpelisib + fulwestrant. W przypadku gdy jest stwierdzona obecność mutacji BRCA to może być inhibitor PARP ( talazoparib lub olaparib). Obecnie w ramach programu lekowego w tym wskazaniu możemy stosować 3 linie leczenia: inhibitory CDK4/6 (abemacyklib, palbocyklib, rybocyklib), alpelisib + fulwestrant (gdy mutacja PI3K), talazoparib lub olaparyb (gdy mutacja BRCA). Aktualny program lekowy znajdziesz tutaj.
Kolejne linie leczenia zależą od wyników poprzedniej terapii oraz gdy jest hormonooporność wtedy przechodzimy w etap leczenia chemioterapią lub nowymi lekami.
* Jeśli nowotwór ma niską ekspresję HER2 – tzw. HER2-low, w Unii Europejskiej można stosować trastuzumab derukstekanw kolejnych liniach leczenia.
Rak HER2-dodatniZwińRozwiń
Wybierz stopień zaawansowania klinicznego:
Twoje leczenie najprawdopodobniej rozpocznie operacja oszczędzająca, a następnie radioterapia i hormonoterapia. W przypadku mutacji BRCA częściej przeprowadzania jest mastektomia z rekonstrukcją. Więcej na temat operacji (leczenia miejscowego) znajdziesz tutaj.
W zależności od wykonanej operacji może zostać zastosowana radioterapia. Jeżeli była to operacja oszczędzająca, wtedy zawsze kolejnym krokiem jest radioterapia.
Następnie podawana jest chemioterapia wraz z leczeniem celowanym anty HER2 – lek trastuzumab (18 podań co 3 tygodnie).
Po zakończeniu chemioterapii może zostać zastosowana hormonoterapia (u pacjentek, które mają receptory hormonalne dodatnie)
Czasami w przypadku guzów o wielkości bliżej 2 cm można rozważyć leczenie przedoperacyjne.
Twoje leczenie najprawdopodobniej rozpocznie się od podania chemioterapii wraz z leczeniem celowanym anty HER2 – lek trastuzumab.
Może być także zastosowany lek pertuzumab (tzw. podwójna blokada – kryteria stosowania w ramach programu lekowego raka piersi. Sprawdź szczegółowe informacje na temat programu lekowego w raku piersi).
Następnie zostanie przeprowadzona operacja (oszczędzająca lub mastektomia). Wybór operacji zależy od wielu czynników. W przypadku mutacji BRCA częściej przeprowadzania jest mastektomia z rekonstrukcją. Więcej na temat operacji (leczenia miejscowego) znajdziesz tutaj.
W zależności od wykonanej operacji może zostać zastosowana radioterapia. Jeżeli była to operacja oszczędzająca, wtedy zawsze kolejnym krokiem jest radioterapia. Po mastektomii jest stosowana jedynie kiedy występuje duże ryzyko nawrotu (guz powyżej 5 cm, liczne przerzutowe węzły chłonne).
Następny etap to kontynuacja terapii antyHER2 – istnieją dwie możliwości:
1. Jeśli pacjentka ma pCR, czyli patologiczną całkowitą odpowiedź to kontynuacja leczenia trastuzumabem do 18 podań (łącznie z podaniami przed operacją).
2. Natomiast jeżeli pacjentka ma tak zwaną chorobę resztkową (czyli nie ma pCR), to wtedy stosowane jest leczenie T-DM1 (trastuzumab emtanzyna jest koniugatem – czyli połączeniem przeciwciała anty-HER2 trastuzumabu oraz leku cytotoksycznego – chemioterapii) – stosuje się do 14 podań.
Może zostać zastosowana także hormonoterapia (u pacjentek, które mają receptory hormonalne dodatnie).
U pacjentek po menopauzie lub u chorych stosujących w ramach hormonoterapii supresję jajników można zlecić wlewy z kwasu zoledronowego co 3-6 miesięcy do 2-5 lat, które mają za zadanie m. in. zmniejszenie ryzyka nawrotu choroby.
Twoje leczenie rozpocznie się od podania chemioterapii wraz z leczeniem celowanym anty HER2 – lek trastuzumab.
Często także stosuje się przedoperacyjnie lek pertuzumab (tzw. podwójna blokada – kryteria stosowania w ramach programu lekowego raka piersi. Sprawdź szczegółowe informacje na temat programu lekowego w raku piersi).
Następnie zostanie przeprowadzona operacja (oszczędzająca lub mastektomia). Wybór operacji zależy od wielu czynników. W przypadku gdy jest rak zapalny to zawsze będzie to mastektomia. W przypadku mutacji BRCA częściej przeprowadzania jest mastektomia z rekonstrukcją. Więcej na temat operacji (leczenia miejscowego) znajdziesz tutaj.
Zostanie zastosowana radioterapia.
Następny etap to kontynuacja terapii antyHER2 – istnieją dwie możliwości:
1. Jeśli pacjentka ma PCR czyli patologiczną całkowitą odpowiedź to kontynuacja leczenia trastuzumabem do 18 podań (łącznie z podaniami przed operacją).
2. Natomiast jeżeli pacjentka ma tak zwaną chorobę resztkową (czyli nie ma PCR), to wtedy stosowane jest leczenie T-DM1 (trastuzumab emtanzyna jest koniugatem – czyli połączeniem przeciwciała anty-HER2 trastuzumabu oraz leku cytotoksycznego – chemioterapii) – stosuje się do 14 podań.
Może zostać zastosowana także hormonoterapia (u pacjentek, które mają receptory hormonalne dodatnie)
U pacjentek po menopauzie lub u chorych stosujących w ramach hormonoterapii supresję jajników można zlecić wlewy z kwasu zoledronowego co 3-6 miesięcy do 2-5 lat, które mają za zadanie m. in. zmniejszenie ryzyka nawrotu choroby.
W Twoim przypadku najczęściej stosowanym schematem leczenia jest schemat PTH czyli leczenie oparte na przeciwciałach antyHER2 – pertuzumab, trastuzumab (podwójna blokada) oraz docetaksel (chemioterapia). Chemioterapię stosuje się 6 – 8 cykli i kontynuuje leczenie oparte na przeciwciałach antyHER2, czyli podwójnej blokadzie. Jeżeli pacjentka jednocześnie ma receptory hormonalnie dodatnie dołącza się hormonoterapię i leczenie jest kontynuowane do czasu progresji/nieakcentowanej toksyczności.
W dalszej kolejności zostanie zastosowane leczenie trastuzumabem derukstekanem (nowoczesny koniugat, czyli połączenie przeciwciała anty-HER2 trastuzumabu oraz leku cytotoksycznego – chemioterapii). W kolejnych liniach terapii stosuje się: T-DM1 (trastuzumab emtanzyna jest koniugatem starszej generacji), tukatynib z trastuzumabem i kapecytabiną lub lapatynib z kapecytabiną. W dalszych liniach leczenia kontynuuje się blokadę receptora HER2; można zastosować ponownie trastuzumab w połączeniu z innymi chemioterapiami lub hormonoterapią (leczenie w katalogu).
Obecnie w programie lekowym raka piersi są refundowane: pertuzumab, trastuzumab, trastuzumab derukstekan, T-DM1 (trastuzumab ematanzyna), tukatynib, lapatynib. Dodatkowo poszerzono możliwość stosowania w katalogu trastuzumabu po progresji.
Rak potrójnie ujemnyZwińRozwiń
Wybierz stopień zaawansowania klinicznego:
Twoje leczenie najprawdopodobniej rozpocznie operacja oszczędzająca, a następnie radioterapia. W przypadku mutacji BRCA częściej przeprowadzania jest mastektomia z rekonstrukcją. Więcej na temat operacji (leczenia miejscowego) znajdziesz tutaj.
W zależności od wykonanej operacji może zostać zastosowana radioterapia. Jeżeli była to operacja oszczędzająca, wtedy zawsze kolejnym krokiem jest radioterapia.
Następnym krokiem będzie chemioterapia.
W rakach o wielkości >1 cm leczenie można rozpocząć od przedoperacyjnej chemioterapii, a następnie przeprowadza się leczenie miejscowe.
Twoje leczenie najprawdopodobniej rozpocznie się od chemioterapii w połączeniu z immunoterapią. Następnym krokiem jest operacja (oszczędzająca lub mastektomia). Wybór operacji zależy od wielu czynników. W przypadku mutacji BRCA częściej przeprowadzania jest mastektomia z rekonstrukcją. Więcej na temat operacji (leczenia miejscowego) znajdziesz tutaj.
W zależności od wykonanej operacji może zostać zastosowana radioterapia. Jeżeli była to operacja oszczędzająca, wtedy zawsze kolejnym krokiem jest radioterapia. Po mastektomii jest stosowana jedynie kiedy występuje duże ryzyko nawrotu.
W zależności czy pacjentka ma chorobę resztkową:
1. Jeżeli pacjentka ma pCR następuje zakończenie leczenia chemioterapią;
2. Jeżeli pacjentka ma chorobę resztkową (nie ma pCR) podawana jest kapecytabina lub jeśli pacjentka jest nosicielką mutacji BRCA można stosować olaparib (w Polsce lek jest refundowany).
W tym stopniu zaawansowania może zostać zastosowany również pembrolizumab (immunoterapia) jako leczenie okołooperacyjne: przed operacją i po operacji (łącznie terapia 17 podań). Lek jest zarejestrowany i refundowany. Nie ma potrzeby sprawdzania ekspresji PD-L1 do kwalifikacji leczenia pembrolizumabem.
U pacjentek po menopauzie można zlecić wlewy z kwasu zoledronowego co 3-6 miesięcy do 2-5 lat, które mają za zadanie m. in. zmniejszenie ryzyka nawrotu choroby.
Twoje leczenie rozpocznie się od chemioterapii, najprawdopodobniej w połączeniu z immunoterapią.
Następnie operacja (oszczędzająca lub mastektomia). Wybór operacji zależy od wielu czynników. W przypadku gdy jest rak zapalny to zawsze będzie to mastektomia. W przypadku mutacji BRCA częściej przeprowadzania jest mastektomia z rekonstrukcją. Więcej na temat operacji (leczenia miejscowego) znajdziesz tutaj.
Zostanie zastosowana radioterapia.
W zależności czy pacjentka ma chorobę resztkową:
1. Jeżeli pacjentka ma pCR następuje zakończenie leczenia chemioterapią;
2. Jeżeli pacjentka ma chorobę resztkową (nie ma pCR) podawana jest kapecytabina lub jeśli pacjentka jest nosicielką mutacji BRCA można stosować olaparib (w Polsce lek jest refundowany).
W tym stopniu zaawansowania może zostać zastosowany również pembrolizumab jako leczenie okołooperacyjne: przed operacją i po operacji (łącznie terapia 17 podań). Lek jest zarejestrowany i refundowany.
U pacjentek po menopauzie można zlecić wlewy z kwasu zoledronowego co 3-6 miesięcy do 2-5 lat, które mają za zadanie m. in. zmniejszenie ryzyka nawrotu choroby.
U chorych z przerzutami zaleca się zrobienie badania w kierunku mutacji BRCA. Jeżeli jest mutacja BRCA stosowane są inhibitory PARP (olaparib albo talazoparib), dwa leki są dostępne w programie lekowym. Należy też oznaczyć stan ekspresji PD-L1, jeżeli planowane jest leczenie immunoterapią.
Jeśli jest PD-L1 dodatni to zgodnie z zaleceniami światowymi stosowany jest albo atezolizumab z nab-paklitakselem lub pembrolizumab z chemioterapią. W Polsce refundowany jest pembrolizumab w 1. linii leczenia z chemioterapią u chorych na przerzutowego TNBC z ekspresją PD-L1.
Pozostałe chore, które nie mają ani mutacji BRCA ani ekspresji PD-L1 otrzymują chemioterapię.
W drugiej linii leczenia stosowany jest sacytuzumab gowitekan (lek z grupy koniugatów), dostępny również w programie lekowym. U pacjentek, u których pierwotnie rozpoznano przerzutowego raka piersi, ten koniugat jest stosowany od 3. linii leczenia.
W kolejnych liniach leczenia zaleca się chemioterapię, jej wybór zależy od wcześniejszej terapii.
* Jeśli nowotwór ma niską ekspresję HER2 – tzw. HER2-low, w Unii Europejskiej został zarejestrowany trastuzumab derukstekanjako lek, który można stosowaćw kolejnych liniach leczenia. Nie jest refundowany.
Typy leczenia raka piersi
Dowiedz się więcej o tym, jak wyglądają podstawowe typy leczenia w raku piersi i czego możesz się spodziewać.
Leczenie miejscowe (operacja)ZwińRozwiń
Leczenie oszczędzające pierś (BCT – breast conserving therapy) jest metodą zalecaną we wszystkich przypadkach, w których nie ma przeciwwskazań do takiego sposobu leczenia (np. rak zapalny; duży rozmiar guza; względnym przeciwwskazaniem do leczenia oszczędzającego jest też nosicielstwo mutacji genów BRCA1 lub BRCA2, a w szczególności u kobiet w wieku poniżej 35 roku życia). Leczenie oszczędzające należy prowadzić jedynie w ośrodkach, w których istnieje pełna współpraca chirurga, radioterapeuty, radiologa i patologa. Nie muszą oni pracować w jednym ośrodku, lecz powinni współpracować i podejmować konsyliarne decyzje dotyczących planu skojarzonego leczenia podczas posiedzenie wielodyscyplinarnego (tzw. konsylium). Jeśli chora kwalifikuje się do tej formy leczenia, a ośrodek nie ma możliwości jego przeprowadzenia, powinien zostać jej wskazany inny ośrodek, w którym jest to możliwe.
Nowoczesne techniki operacyjne, tzw. chirurgia onkoplastyczna, pozwalają na to, aby zachowana pierś była estetyczna, nie była zdeformowana, a pacjentka czuła się z nią komfortowo. Funkcjonalne zachowanie piersi oznacza zachowanie równoważnego ciężaru po obu stronach kręgosłupa i uniknięcie dolegliwości bólowych, często spotykanych w sytuacji mastektomii radykalnej.
Obecne standardy postępowania zalecają, aby wszystkim chorym zakwalifikowanym do mastektomii (jako wybór chorej lub zgodnie ze wskazaniami medycznymi) umożliwić omówienie operacji rekonstrukcyjnej oraz wykonanie takiej operacji, o ile zaawansowanie choroby i stan ogólnym chorej na to pozwalają.
Ważnym kierunkiem rozwoju zabiegów chirurgicznych w raku piersi jest ograniczenie liczby tzw. limfadenektomii pachowej, czyli usuwania węzłów chłonnych pachowych na rzecz biopsji węzła wartowniczego. Dzięki temu chore unikają klasycznego powikłania po limfadenektomii, czyli limfatycznego obrzęku kończyny górnej, ograniczenia ruchu w stawie barkowym i wielu innych dolegliwości.
W związku z uciążliwymi powikłaniami po usunięciu pachowych węzłów chłonnych coraz częściej w praktyce klinicznej stosuje się biopsję węzła wartowniczego (SLNB – sentinel lymph node biopsy) – czyli pierwszego lub kilku pierwszych węzłów chłonnych na drodze spływu chłonki z guza nowotworowego, najbardziej prawdopodobnego miejsca powstania przerzutu raka piersi. To te węzły są nazywane węzłami wartowniczymi. Jeśli w nim nie ma przerzutów, to z dużą dozą prawdopodobieństwa można przyjąć, że nie ma ich też w pozostałych węzłach. Identyfikacja węzła wartowniczego jest możliwa dzięki użyciu specjalnych znaczników: barwnika i radioaktywnego koloidu lub znacznika ferromagnetycznego, wstrzykniętych w sąsiedztwie guza nowotworowego. W trakcie zabiegu pobierane są węzły chłonne (od jednego do pięciu węzłów), w których stwierdza się gromadzenie użytych znaczników. Poddawane są następnie diagnostyce patomorfologicznej w celu stwierdzenia obecności przerzutów. Nie ulega wątpliwości, że biopsja węzłów wartowniczych mniej obciąża pacjentki (mniejszy odsetek dolegliwości, obrzęku, ubytków czucia, zakażeń, niższy poziom lęku i lepsza jakość życia) w porównaniu z limfadenektomią pachową (usunięciem wszystkich węzłów). Jest też procedurą bezpieczną i w praktyce przeciwwskazania do jej wykonania są bardzo rzadkie.
Choroba resztkowa
Materiał z operacji jest oceniany pod kątem obecności ognisk raka. Jeżeli po leczeniu przedoperacyjnym nie będzie komórek raka naciekającego w piersi ani węzłach pachowych, wtedy stwierdza się całkowitą odpowiedź patologiczną (pCR).
Całkowita odpowiedź patomorfologiczna (tzw. pCR – z ang. Pathologic Complete Response) to czynnik, który mówi o rokowaniu (ocena przypuszczalnego przebiegu choroby). Oznacza, że w usuniętym, fragmencie piersi (z miejsca, w którym znajdował się rak) nie ma komórek nowotworowych. To samo dotyczy węzła chłonnego – jeśli w jego usuniętym fragmencie nie ma komórek nowotworowych, wówczas mówimy, że pacjentka osiągnęła całkowitą odpowiedź patomorfologiczną.
pCR oznacza się po operacji, która była poprzedzona leczeniem przedoperacyjnym. Usunięta przez chirurga onkologa tkanka (fragment piersi z miejsca, w którym znajdował się guz) jest przekazana patomorfologowi, który bada ją pod kątem obecności komórek nowotworowych.
W przypadku braku stwierdzenia pCR mamy do czynienia z chorobą resztkową. Ma to znaczenie na dalsze leczenie uzupełniające w rakach HER2-dodatnich i potrójnie ujemnych.
ChemioterapiaZwińRozwiń
Jedna z metod systemowego leczenia raka piersi. Polega na podawaniu leków, które niszczą komórki nowotworowe. Leki takie mogą również uszkadzać zdrowe komórki, wywołując wiele działań niepożądanych. Chemioterapia jest stosowana w leczeniu choroby zaawansowanej, a także w chorobie wczesnej przed leczeniem chirurgicznym lub po nim.
Działania niepożądane mogą pojawiać się bezpośrednio po podaniu leków cytostatycznych, powtarzać się po każdym kursie oraz utrzymywać przez wiele lat. Skuteczność i bezpieczeństwo leczenia chemioterapeutycznego zależy od: właściwego stosowania leków przeciwnowotworowych, zapobiegania powikłaniom polekowym jak i zwalczania już istniejących skutków ubocznych.
Stosowane są różne schematy chemioterapii. schemat najczęściej stosowany: najczęściej to chemioterapia złożona najpierw z chemii czerwonej (4 cykle AC – dokorubicyna + cyklofosfamid co 2-3 tygodnie), a później białej (12cykli paklitakseli co tydzień). W zależności od ośrodka prowadzącego leczenie mogą mieć zastosowanie też inne schematy leczenia.
Chemioterapia działa niszcząco nie tylko na komórki nowotworowe, ale również na komórki naszego organizmu, wywołując wiele efektów ubocznych.
*Jeśli jesteś w trakcie chemioterapii, jesteś słaba/y, przeziębiona/y, Twój stan uległ pogorszeniu i zastanawiasz się, czy jechać na kolejną chemię, skontaktuj się z koordynatorem onkologicznym, szpitalem, w którym jesteś leczona/y lub lekarzem.
RadioterapiaZwińRozwiń
Radioterapia jako skuteczna metoda leczenia raka piersi ma ponad 100 lat i jest dalej z powodzeniem rozwijana. Polega na niszczeniu komórek nowotworowych za pomocą promieniowania jonizującego. W bardzo wielu przypadkach pozostaje koniecznym elementem leczenia skojarzonego.
W przypadku raka piersi radioterapia ma zastosowanie w dwóch podstawowych sytuacjach. Pierwsza to leczenie uzupełniające po chirurgicznym usunięciu guza z zachowaniem piersi (leczenie oszczędzające). Druga – po mastektomii w określonych przypadkach. Jeśli chodzi o pierwszy scenariusz, strategię leczenia zachowującego pierś, zasadniczym celem uzupełniającej radioterapii jest uzyskanie jak najlepszego efektu onkologicznego, czyli zmniejszenie ryzyka miejscowego nawrotu oraz wydłużenie przeżycia i zmniejszenie ryzyka pojawienia się odległych przerzutów. Jednocześnie chodzi o zastosowanie takiej techniki radioterapii, która pozwoli uzyskać jak najlepszy efekt estetyczny.
W przypadku mastektomii wskazania do radioterapii są inne. Tutaj również mamy dwa scenariusze. Część kobiet pomimo wczesnego wykrycia guza i niskiego stopnia zaawansowania raka piersi decyduje się na mastektomię. Jeżeli nie ma zmian nowotworowych w węzłach chłonnych, to radioterapia nie jest potrzebna. Natomiast jeżeli mastektomia dotyczy kobiet z wyjściowo wyższym stopniem zaawansowania nowotworu (np. trzecim stopniem, albo zajęte są węzły chłonne lub guz przekracza średnicę 5 cm) – są to klasyczne wskazania do stosowania wstępnej chemioterapii albo hormonoterapii w zależności od profilu molekularnego. Po uzyskaniu regresji guza pierś i węzły chłonne są usuwane chirurgicznie. Następnie napromienia się ścianę klatki piersiowej oraz regionalny układ chłonny. W sytuacji, gdy guz jest mały, regionalne węzły chłonne niepowiększone i wykonano mastektomię, a w badaniu pooperacyjnym okaże się, że co najmniej 3 węzły są zajęte, wówczas nawet przy małym guzie są wskazania do uzupełniającej radioterapii.
Aktualną strategią postępowania jest skrócenie całkowitego czasu leczenia poprzez zastosowanie hipofrakcjonowania, czyli – technika radioterapii polegająca na zastosowaniu mniejszej liczby naświetlań wyższą dawką podawaną dziennie.
HormonoterapiaZwińRozwiń
Metoda leczenia systemowego (leczenie systemowe to leczenie działające w całym organizmie) wskazana do stosowania u pacjentek, których komórki nowotworowe wykazują obecność receptorów hormonalnych. Leczenie za pomocą hormonoterapii ma zmniejszyć wpływ estrogenów na wrażliwe komórki nowotworowe. Wybór terapii zależy od czynników ryzyka nawrotu oraz od stanu menopauzalnego pacjentki.
Stosuje się następujące leki:
Tamoksyfen – przed lub po menopauzie, zwłaszcza gdy małe ryzyko nawrotu; lek w formie tabletek
Letrozol lub anastrozol – to inhibitory aromatazy – u kobiet po menopauzie, gdy większe ryzyko nawrotu lub u kobiet przed menopauzą, ale w połączeniu z gosereliną; lek w formie tabletek
Egzemestan – inhibitor aromatazy – stosowany z gosereliną u kobiet przed menopauzą z większym ryzykiem nawrotu; lek w formie tabletek
Goserelina – lek podawany podskórnie co 4 tygodnie, ma zablokować czynność jajników, co ma działanie terapeutyczne u przedmenopauzalnych pacjentek z rakiem hormonozależnym
Fulwestrant – lek podawany domięśniowo u chorych z przerzutowym rakiem piersi.
Przedłużona hormonoterapia, czy trwająca do 10 lat, dedykowana jest chorym z większym ryzykiem nawrotu raka piersi. W ramach przedłużonej hormonoterapii stosuje się tamoksyfen lub inhibitor aromatazy.
Leczenie Anty HER2ZwińRozwiń
Terapia celowana na komórki nowotworowe, które mają nadmierną ekspresją receptora HER2.
– Trastuzumab – przeciwciało monoklonalne skierowane przeciw HER2;
– Pertuzumab – przeciwciało monoklonalne skierowane przeciw HER2, zawsze stosowane razem z trastuzumabem
– T-DM1 – koniugat złożony z trastuzumabu w połączeniu z cząstkami chemioterapii
– Lapatynib – mały lek doustny skierowany przeciw HER2-dodatnim komórkom raka
– Trastuzumab derukstekan – nowoczesny koniugat złożony z trastuzumabu w połączeniu z cząstkami chemioterapii
– Tukatynib – nowoczesny mały lek doustny skierowany przeciw HER2-dodatnim komórkom raka
Leki z grupy inhibitorów PARPZwińRozwiń
Są stosowane u pacjentek, które są nosicielkami mutacji BRCA. Działanie inhibitorów PARP polega na blokowaniu mechanizmów reperacyjnych (enzymu PARP – polimerazy poli-ADP-rybozy) komórki nowotworowej uszkodzonej w wyniku chemioterapii. Dzięki temu w komórce nowotworowej następuje kumulacja uszkodzeń materiału genetycznego i nie jest ona w stanie się zregenerować.
Inhibitory PARP – olaparyb ma zastosowanie jako leczenie uzupełniające (adjuwantowe) u pacjentek z wczesnym hormonozależnym i potrójnie ujemnym rakiem piersi zaś olaparyb i talazoparyb w przerzutowym hormonozależnym i potrójnie ujemnym raku piersi. Inhibitory PARP są stosowane u pacjentek, które są nosicielkami mutacji BRCA.
Immunoterapia nie działa bezpośrednio na komórki nowotworowe, tylko aktywuje naturalne siły obronne organizmu pobudzając układ immunologiczny. Z tego powodu ta terapia wiąże się̨ z mniejszą liczbą skutków ubocznych charakterystycznych dla klasycznej chemioterapii.
To jest stosunkowo młoda dziedzina terapii i, z tego względu, bardzo ważne jest, by leczyć́ się̨ w ośrodkach, w których lekarze onkolodzy mają doświadczenie w jej stosowaniu i wiedzą jak reagować w przypadku skutków ubocznych. Zazwyczaj jest ich mniej niż przy podawaniu chemioterapii, ale są̨ inne i wymagają̨ innej reakcji. W przypadku raka piersi immunoterapia znalazła zastosowanie w potrójnie ujemnym raku piersi. Stosuje się ją w połączeniu z chemioterapią i można stosować 2 leki:
– pembrolizumab – okołooperacyjnie we wczesnym raku piersi oraz w chorobie przerzutowej.
– atezolizumab – w chorobie przerzutowej.
Terapia lekami immunologicznymi daje też szansę na dobrą jakość́ życia w trakcie leczenia. Na wszystkie pytania odpowie lekarz prowadzący.
Inhibitory CDK4/6ZwińRozwiń
Grupa leków celowanych molekularnie stosowanych w terapii zaawansowanych nowotworów piersi z dodatnimi receptorami estrogenowymi i ujemnymi receptorami HER2. Leki te blokują szlak sygnałowy enzymu CDK 4/6, hamując cykl komórkowy i podział komórki nowotworowej.
Leki te stosuje się w połączeniu z hormonoterapią. Można je stosować 2 wskazaniach:
– przerzutowym hormonozależnym raku piersi – często jako 1. linia leczenia (palbocyklib, rybocyklib i abemacyklib)
– jako leczenie uzupełniające u chorych z wysokim ryzykiem nawrotu choroby (abemacyklib).
KoniugatyZwińRozwiń
Koniugaty stanowią połączenie przeciwciała monoklonalnego z cząstkami chemioterapii. Te nowoczesne leki przyłączają się do konkretnych receptorów obecnych na komórkach nowotworowych, a cząstki chemioterapii przenikają do ich wnętrza i niszczą komórki rakowe.
Opracowano następujące koniugaty:
– trastuzumab emtanzyny (T-DM1) – koniugat złożony z trastuzumabu w połączeniu z cząstkami chemioterapii – jest stosowany we wczesnym i przerzutowym HER2-dodatnim raku piersi
– trastuzumab derukstekan – nowoczesny koniugat złożony z trastuzumabu w połączeniu z cząstkami chemioterapii, stosowany w leczeniu przerzutowego HER2-dodatniego raka piersi i raka piersi HER2-low
– sacytuzumab gowitekan – nowoczesny koniugat stosowany w potrójnie ujemnym raku piersi, od niedawna również w raku hormonozależnym
Potrzebujesz pomocy? Skorzystaj z naszej INFOLINII – tel. 22 105 55 30 od poniedziałku do piątku w godz. 17:00-19:00
W naszej infolinii dla pacjentek i pacjentów onkologicznych oraz ich rodzin pracują osoby z odpowiednim przygotowanym psychologicznym i merytorycznym – pomogą Ci rozwiązać różne problemy.
W środy możesz skorzystać z porad interwentki kryzysowej, w czwartki i w piątki – również dietetyczki. Od wtorku do czwartku (w godz. 17:00-20:00) dyżuruje także koordynator onkologiczny.
Badania kliniczne
Gdzie szukać informacji o badaniach klinicznych?
W tej chwili nie ma jednego miejsca zbierającego tego typu informacje. Można ich szukać na stronach internetowych poszczególnych ośrodków. W zakładkach “badania kliniczne” dużych ośrodków onkologicznych można znaleźć informacje, jakie badania są aktualnie realizowane w danej instytucji. Należy pytać o takie informacje także bezpośrednio w swoim ośrodku leczącym.
Informacje na temat badań klinicznych możesz znaleźć również na stronach:
Po zakończeniu leczenia w ramach badań kontrolnych wykonuje się mammografię raz w roku. Po 5 latach od zachorowania kontrolną mammografię można wykonywać w ramach badań screeningowych.
U chorych stosujących hormonoterapię inhibitorem aromatazy lub supresję jajników można zlecić się densytometrię celem oceny gęstości kości.
Pacjentki w trakcie terapii tamoksyfenem powinny odbywać regularne kontrole u ginekologa.
Zgodnie z aktualną wiedzą i polskimi oraz międzynarodowymi wytycznymi nie wykonuje się innych badań obrazowych lub kontroli badań krwi (morfologii, biochemii czy markerów) poszukujących bezobjawowych przerzutów (w tym TK lub PET). Diagnostykę przeprowadza się jedynie w przypadku nasilonych dolegliwości.
Ważne! W przypadku dolegliwości pierwsze podstawowe badania może zlecić lekarz rodzinny, w tym RTG klatki piersiowej czy RTG kości lub USG jamy brzusznej.
Chora po leczeniu raka piersi może chorować na inne choroby.
Po leczeniu raka piersi nie ma konieczności stosowania specjalnej diety ani specjalnych suplementów. Zaleca się zdrowy tryb życia (aktywność fizyczną, zbilansowaną dietę) jak u osób bez wywiadu choroby nowotworowej.
Więcej na temat badań kontrolnych możesz przeczytać tutaj.
Profilaktyka obrzęku limfatycznego
Jesteś po leczeniu raka piersi? Świętokrzystkie Centrum Onkologii przygotowało broszurę dotyczącą profilaktyki obrzęku limfatycznego po leczeniu raka piersi. Zachęcamy do pobrania!
7.87MB
Twoje zdanie na temat Centrum Kryzysowego jest dla nas ważne!
Twoja opinia pomoże nam przy tworzeniu treści na Centrum Kryzysowym i rozwijaniu portalu – wyrazisz ją, wypełniając naszą ankietę (kliknij tutaj). Jeśli jesteś zadowolony/zadowolona z korzystania z naszej strony, prosimy: poleć Centrum Kryzysowe dalej!
Diagnostyka i leczenie onkologiczne są skomplikowanymi kwestiami, na które składa się wiele czynników. W Twojej głowie może pojawić się wiele pytań, dlatego zachęcamy do zapoznania się z dodatkowymi materiałami:
Sesja pytań i odpowiedzi z dr n. med. Katarzyną Pogodą
Sesja pytań i odpowiedzi z dr n. med. Hanna Tchórzewska-Korba
Poradnik dla pacjentek z zaawansowanym rakiem piersi
Poradnik dla kobiet z wczesnym rakiem piersi
„O życiu z rakiem i po raku: Praktyczny poradnik dla każdego” pod red. prof. Krystyny de Walden-Gałuszko
Cykl webinarów „Zdrowiej” dla pacjentów onkologicznych – o różnych aspektach radzenia sobie ze stresem
„Poradnik leczenia potrójnie ujemnego raka piersi. Nowe metody leczenia” pod red. dr hab n.med. Elżbiety Senkus–Konefki
