Jak wygląda leczenie raka endometrium (trzonu macicy)?

Podstawowym sposobem leczenia raka endometrium jest leczenie operacyjne. Obejmuje ono wycięcie macicy z jajnikami i jajowodami oraz limfadenektomię (wycięcie zajętych komórkami nowotworowymi węzłów chłonnych w obrębie miednicy), w oparciu o kryteria molekularne. Wskazaniami do limfadenktomii miednicznej i okołoaortalnej są:

• raki endometrialne G1/G2, z inwazją mięśniówki powyżej 50%, z wyjątkiem pacjentek z POLEmut (ten termin oznacza mutację w genie POLE)
• nieendometrialne raki
• każdy typ histologiczny z TP53 abn (to jeden z podtypów molekularnych opisanych wyżej)
• rak endometrialny G3 z wyjątkiem POLEmut (opisanym wyżej)

Brachyterapia to rodzaj miejscowej radioterapii. Stosuje się ją u pacjentek, które nie kwalifikują się do leczenia operacyjnego z powodu obciążeń internistycznych, w złym stanie ogólnym lub niewyrażających zgody na operację. Takie postepowanie poprawia przeżycia całkowite i czas wolny od progresji choroby. Brachyterapia ogranicza również ryzyko wznowy miejscowej jako leczenie uzupełniające po leczeniu operacyjnym.

To metody, które mogą być zastosowane w leczeniu uzupełniającym. Decyzja o radioterapii uzupełniającej zależy od typu molekularnego raka, stopnia zróżnicowania, naciekania przestrzeni limfatyczno-naczyniowej oraz przerzutów odległych. Uzupełniająca radioterapia jest, obok chemiotaerapii, metodą leczenia chorych na rak endometrium z wysokim ryzykiem nawrotu, zwłaszcza w II-IV stadiach zaawansowania. Jest również alternatywna dla pacjentek nie kwalifikujących się do leczenia operacyjnego z powód obciążeń internistyczno-kardiologicznych. Znajduje zastosowanie w nawrotach miejscowych lub w izolowanych wznowach nie kwalifikujących się do leczenia operacyjnego.

Zalecana jest u pacjentek z rakiem endometrioidnym G3 oraz w przypadku raków nieendometrialnych (surowiczych, jasnokomórkowych, mięsakorakach). Schematem najczęściej stosowanym w I linii leczenia jest paklitaksel+karboplatyna. U pacjentek z zaawansowanym procesem nowotworowym i z dMMR  (deficient Mismatch Repair, czyli niewydolność systemu naprawy niesparowanych zasad DNA) można zastosować chemioterapię z immunoterapią (dostarlimab) już w I linii leczenia (więcej o tym w zakładce Immunoterapia poniżej). W kolejnych liniach stosowana jest między innymi doksorubicyna lub paklitaksel w monoterapii.
Nie ma standardów leczenia chemioterapią w nawrotach, natomiast badania randomizowane dowodzą o przewadze immunoterapii nad chemioterapią zarówno w zakresie skuteczności (odsetek obiektywnych odpowiedzi), redukcji ryzyka nawrotu, jak i ryzyka zgonu.

Stosowana jest w zaawansowanym raku endometrium (stadium ≥IIIB), z wykluczeniem mięsaka endometrialnego.

Zmiany w programie lekowym B.148 dają możliwość zastosowania immunoterapii łącznie z chemioterapią już w I linii leczenia. Obecnie w programie finansuje się leczenie chorych z pierwotnym, zaawansowanym lub nawrotowym rakiem endometrium:

I. w I linii leczenia systemowego:

1. dostarlimab w skojarzeniu z karboplatyną i paklitakselem, a następnie w terapii podtrzymującej dostarlimab w monoterapii;

II. w kolejnej linii leczenia systemowego:

1. dostarlimab w monoterapii;
2. pembrolizumab w monoterapii

W programie istnieje jednorazowa możliwość leczenia z użyciem immunoterapii.

Do leczenia dostarlimabem w skojarzeniu z karboplatyną i paklitakselem, a następnie w terapii podtrzymującej dostarlimabem w monoterapii kwalifikują się pacjentki spełniające następujące kryteria:

1. Obecność  upośledzenia naprawy nieprawidłowo sparowanych nukleotydów lub wysokiej niestabilności mikrosatelitarnej

2.  Potwierdzony histologicznie pierwotnie zaawansowany lub nawrotowy raka endometrium o dowolnym typie histologicznym z wykluczeniem mięsaka:

a) po leczeniu operacyjnym w stopniu III-IV z chorobą resztkową:

• w stopniu IIIA, IIIB lub IIIC1 z obecnością choroby resztkowej
• w stopniu IIIC2 lub IV bez względu na obecność choroby resztkowej

lub
b) niekwalifikujący się do leczenia operacyjnego w stopniu III-IV
lub
c) z nawrotem choroby niekwalifikujący się do leczenia radykalnego, u chorych wcześniej nieleczonych chemioterapią
lub
d) po terapii neoadjuwantowej lub adjuwantowej, których doszło do progresji choroby po co najmniej 6 miesiącach od zakończenia chemioterapii.

Stosowania dostarlimabu w skojarzeniu z chemioterapią, a następnie w monoterapii jako leczenia podtrzymującego może trwać maksymalnie 36 miesięcy.

Istnieje możliwość zastosowania dodatkowego leku dołączonego do standardowej chemioterapii – trastuzumabu. Można go podawać w skojarzeniu z paklitakselem i karboplatyną u pacjentek z potwierdzonym histologicznie surowiczym rakiem endometrium i nadekspresją białka HER-2 3+ w badaniu immunohistochemicznym lub ampifikacją genu w badaniu FISH. Lek można zastosować u pacjentek w zaawansowanej chorobie (FIGO III i IV) lub w nawrotowej chorobie bez względu na pierwotne zaawansowanie. Warunkiem koniecznym jest również dobry stan osoby chorej – ECOG 0-2. Podawanie trastuzumabu można kontynuować po zakończeniu 6 cykli terapii cytotoksycznej do czasu progresji choroby lub wystąpienia niepożądanych działań ograniczających możliwość kontynuowania leczenia.

Jest korzystną opcją leczenia uzupełniającego u pacjentek z rakiem endometrioidnym G1/G2 zarówno w leczeniu uzupełniającym jak i w nawrocie choroby. Lekami z wyboru są progestageny np. ostan megestrolu w dawce 160 mg/dobę lub medrosyprogesteron w dawce 200 mg/dobę. Stosowane są również  inhibitory aromatazy, które blokują obwodową konwersję androgenów do estrogenów (pomimo usunięcia jajników lub zaniku ich funkcji, estrogeny nadal są produkowane w tkance tłuszczowej), np. letrozol 1×2.5 mg dziennie.