wprowadzenie

Ostatnia aktualizacja: 21 lutego 2024

Sposoby leczenia raka nerki

Łatwo poczuć zagubienie w trakcie leczenia nowotworu, dlatego pozwól, że poprowadzimy Cię krok po kroku. Pamiętaj, że każdy rak nerki jest inny. Ważne, byś nie porównywał/a się z innymi chorymi, ponieważ przebieg leczenia każdego pacjenta może się różnić.

To naturalne, że przed podjęciem terapii możesz mieć mnóstwo pytań. Mamy nadzieję, że tutaj znajdziesz odpowiedzi na większość z nich.

Aby dobrać metodę leczenia, niezbędne jest pozyskanie kilku informacji:

  • stopień zaawansowania klinicznego choroby
  • rozpoznanie nowotworu – określeniu jego typu

Najbardziej istotne dla dalszego przebiegu choroby i leczenia jest fakt ograniczenia choroby do samej nerki, co jednoznacznie wskazuje na potrzebę i konieczność leczenia operacyjnego.

W większości przypadków jest to jedyne wymagane postępowanie, ale od pewnego czasu można także otrzymać pooperacyjne leczenie systemowe w postaci immunoterapii, co jak wykazano, zmniejsza ryzyko nawrotu choroby i wydłuża czas życia.

W praktyce codziennej nierzadko obserwuje się chorych, u których przeprowadzono wielokrotne operacje usunięcia przerzutów z różnych lokalizacji, i którzy długo oraz dobrze żyją bez stosowania leczenia systemowego.

W przypadku choroby uogólnionej, czyli z przerzutami odległymi, podstawowym postępowaniem jest leczenie systemowe o charakterze paliatywnym.

Pamiętaj!

Decyzję dotycząca leczenia podejmuje urolog wspólnie z onkologiem i radioterapeutą. Dlatego ważne, by ośrodek do którego się zgłosisz, miał w zespole takich specjalistów z bogatym doświadczeniem klinicznym.

Ścieżkę pacjenta przygotował

Pracuje w Klinice Ginekologii Onkologicznej w Narodowym Instytucie Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowym Instytucie Badawczym w Warszawie, na oddziale zachowawczym.

dr n. med. Magdalena Kowalska specjalista ginekologii onkologicznej
Autoryzowane przez Radę Naukową

Klasyfikacja histopatologiczna raka nerki

Rak jasnokomórkowy Zwiń Rozwiń

Pierwotne nowotwory złośliwe nerek (RCC-renal cell cancer) w zdecydowanej większości mają utkanie raka jasnokomórkowego o różnym stopniu złośliwości. Stanowi on około 80% wszystkich przypadków.

Chorzy z RCC są z reguły osobami starszymi z licznymi chorobami towarzyszącymi, głównie schorzeniami krążenia i metabolicznymi (nadciśnienie tętnicze, choroba wieńcowa, miażdżyca, cukrzyca), które same w sobie istotnie upośledzają czynność nerek.

Rak chromofobowy Zwiń Rozwiń

To najbardziej indolentny podtyp raka nerki, tzn. mimo znacznych rozmiarów guza jest zazwyczaj ograniczony do miąższu nerki, co ma korzystne znaczenie rokownicze. Stanowi ok. 5% przypadków wszystkich raków nerki.

Rak z kanalików zbiorczych Belliniego Zwiń Rozwiń

Z ang. Collecting duct carcinoma. Charakteryzuje się dużą złośliwością, opornością na leczenie systemowe i agresywnym przebiegiem klinicznym. W większości przypadków wykrywany w znacznym stopniu zaawansowania. Stanowi 1 proc. przypadków.

Raki nieklasyfikowane Zwiń Rozwiń

Stanowią 7 proc. przypadków. W większości raki „niejasnokomórkowe” mają zbliżony obraz kliniczny i przebieg do raka jasnokomórkowego,

Klasyfikacja TNM

Określa stopień zaawansowania choroby nowotworowej i pomaga w wyborze optymalnego sposobu leczenia. Skrót TNM pochodzi od pierwszych liter angielskich określeń : Tumor – guz, Nodes – węzły chłonne, Metastases – przerzuty odległe.
Stopień zaawansowania raka nerki ustalany jest na podstawie wyników badań obrazowych, histopatologicznych, diagnostycznych. Poniżej wyjaśniamy, jakie symbole mogą pojawić się w Twojej dokumentacji medycznej i co oznaczają.

Klasyfikacja TNM:

T (ang. tumor – guz) Zwiń Rozwiń

Czterostopniowa skala (1-4) określa stopień rozrostu guza i jego stosunek do otaczających tkanek. Im wyższy stopień, tym rak jest bardziej zaawansowany.

T1a – guz ≤ 4 centymetrów ograniczony do nerki
T1b – guz > 4 cm ale ≤ 7 centymetrów ograniczony do nerki

T2 a – guz ograniczony do nerki większy niż 7 cm ale mniejszy niż 10 cm

T2 b – guz większy niż 10 centymetrów ograniczony do nerki

T3a – guz naciekający żyłę nerkową

T3b – czop nowotworowy w żyle głównej dolnej poniżej poziomu przepony

T3c – czop nowotworowy w żyle głównej dolnej powyżej poziomu przepony lub naciek guza na ścianę żyły głównej dolnej

Przy czym mogą pojawić się jeszcze oznaczenia:

  • Tx – co oznacza, że nie  ma możliwości oceny guza pierwotnego
  • T0 – co oznacza, że nie stwierdza się guza pierwotnego

N (ang. nodes – regionalne węzłu chłonne) Zwiń Rozwiń

Skala od 0-2. Cecha N określa stopień rozprzestrzenienia raka nerki do regionalnych węzłów chłonnych, czyli tych zlokalizowanych w okolicy wnęki nerki i aorty lub żyły głównej dolnej

Przy czym mogą pojawić się jeszcze oznaczenia:

  • Nx – co oznacza, że nie można ocenić okolicznych węzłów chłonnych
  • N0 – co oznacza brak przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych

M (ang. metastases – przerzuty) Zwiń Rozwiń

Oznacza obecność przerzutów raka do narządów lub odległych węzłów chłonnych. Cecha M jest dwustopniowa 0 – 1.

Przy czym może pojawić się jeszcze oznaczenie Mx, co oznacza, że nie można ocenić obecności przerzutów.

Stopnie zaawansowania klinicznego według Robsona (I – IV)

Stopień I

(T1, N0, M0) – rak nerki o średnicy mniejszej niż 7 cm. Nie stwierdza się przerzutów do węzłów chłonnych regionalnych i odległych.

Stopień II

(T2, N0, M0) – rak nerki ograniczony do nerki o średnicy maksymalnie 10 cm. Nie stwierdza się zajęcia regionalnych węzłów chłonnych i przerzutów odległych.

Stopień III

(T1 lub T2, N1, M0) lub (T3a-c, N0-1, M0)

Stopień IV

(T4, N0, M0) lub (T4, N1, M0) lub (każde T, N2, M0 lub (każde T, każde N, M1)

Badanie histopatologiczne próbek uzyskanych drogą biopsji lub preparatu po nefrektomi umożliwia także ocenę złośliwości w czterostopniowej skali Fuhrman. Skala ta wykorzystywana jest wyłącznie w klasyfikacji raków jasnokomórkowych nerki. Stopień 1 oznacza tu jądra komórkowe najbardziej zbliżone do jąder występujących w prawidłowych komórkach i charakteryzuje się najlepszym rokowaniem. Stopień 4 w skali Fuhrmana oznacza jądra o dużej degeneracji i wiąże się ze złym rokowaniem. W wielu ośrodkach skala Fuhrmana została uproszczona do 3 stopni.

Dowiedz się więcej o tym, jak wyglądają podstawowe typy leczenia w raku nerki i czego możesz się spodziewać. Zapoznaj się też z programem lekowym dla raka nerki.

Leczenie chirurgiczne Zwiń Rozwiń

Leczenie raka ograniczonego do nerki jest domeną urologów i polega na:

  • usunięciu całej nerki (RN-radykalna nefrektomia) lub
  • usunięciu samego guza (częściowa nefrektomia, NSS-nephron sparing surgery)

Chirurg może wybrać metodę otwartej operacji lub laparoskopowej. Wybór rodzaju operacji zależy od:

  • od wielkości i lokalizacji nowotworu
  • stanu chorego
  • chorób towarzyszących
  • decyzji samego chirurga
  • ryzyka wznowy miejscowej po nefrektomii częściowej
  • wystąpienia lub pogłębienie przewlekłej niewydolności nerek po radykalnej nefrektomii.

Metodą operacyjną usuwa się również zmiany przerzutowe. Dotyczy to najczęściej pojedynczych, izolowanych zmian lub zlokalizowanych w jednym narządzie. Możliwości skutecznego leczenia operacyjnego przerzutów obejmuje zmiany w płucach, mózgu, wątrobie oraz, szczególnie tak częste w raku nerki, rzadkie umiejscowienia przerzutów odległych w tarczycy, trzustce, gruczołach ślinowych czy w skórze. Najbardziej predysponowani do leczenia operacyjnego są pacjenci z późnym nawrotem choroby oraz o powolnej progresji choroby (slow progressors). W przypadku obecności przerzutów wykonuje się czasami tak zwana nefrektomię cytoredukcyjną (usunięcie nerki). Obecnie, gdy dysponujemy znacznie skuteczniejszymi terapiami systemowymi, podejście to jest nieco ograniczone i można odstąpić od leczenia operacyjnego, zwłaszcza jeśli chory wymaga pilnego leczenia systemowego. Jednak w wybranych przypadkach może być bardzo korzystnym postępowaniem.

Leczenie systemowe Zwiń Rozwiń

Powinno być rozpoczęte po pełnej rekonwalescencji po zabiegu operacyjnym i całkowitym wygojeniu rany pooperacyjnej. U chorych z mniej zawansowaną chorobą o względnie powolnym przebiegu dopuszcza się odroczenie rozpoczęcia leczenia do czasu wykonania pierwszej kontroli radiologicznej. Sama strategia postępowania u chorych z przerzutowym rakiem nerki zakłada natomiast utrzymanie maksymalnej intensywności leczenia przy jednoczesnym zachowaniu jak najlepszej jakości życia. Utrzymanie wyższej dawki leku poprawia jego skuteczność, lecz częściej jest związane występowaniem nasilonych działań ubocznych.

W ostatnich latach nastąpił zdecydowany postęp w zakresie możliwościach leczenia systemowego chorych z zaawansowanym rakiem nerki. Od roku 2006 do chwili obecnej zarejestrowano wiele nowych leków do stosowania u pacjentów z rozsianym rakiem nerki i wszystkie zaliczane są do leków ukierunkowanych molekularnie. Wskazania do ich stosowania związane są z cechami choroby i pacjenta, na podstawie których ustala się rokowanie chorego oraz kolejność prowadzonego leczenia.

Rodzaje stosowanych leków:

Zaliczamy do nich leki z grupy inhibitorów kinaz tyrozynowych (tyrosine kinase inhibitors, TKI), takie jak: sunitynib, pazopanib, aksytynib i kabozantynib, które działają poprzez hamowanie powstawania nowych naczyń krwionośnych w guzie niezbędnych dla jego dalszego wzrostu. TKI są stosowane doustnie w sposób ciągły z wyjątkiem sunitynibu, którego 6-cio tygodniowy schemat dawkowania zakłada 4 tygodnie przyjmowania leku i 2 tygodnie bez leczenia (schemat 4/2). W trakcie leczenia najczęściej obserwujemy stabilizację zmian nowotworowych oraz znacznie rzadziej, częściową regresję ich wielkości. Mogą powodować skutki uboczne takie jak:

  • wzrost ciśnienia tętniczego krwi
  • zaburzenia funkcji tarczycy 
  • zaburzenia hematologiczne
  • biegunki
  • zespól ręka-stopa
  • często występujące uczucie przewlekłego zmęczenia.

Jak udowodniono, ich obecność z reguły świadczy o większej skuteczności leczenia stąd ważne, by w takiej sytuacji podjąć wszelkie działania umożliwiające kontynuowanie leczenia. Aby zapobiegać i leczyć powikłania związanych ze stosowaniem TKI redukuje się dawki leki i stosuje przerwy w jego przyjmowaniu, modyfikuje się sposób dawkowania (sunitynib) oraz stosuje się leczenie wspomagające.  

Jej zadaniem jest wzmożenie odpowiedzi przeciwko komórkom nowotworowym poprzez hamowanie naturalnej apoptozy limfocytów T. Leki immunologiczne podawane są najczęściej dożylnie w rytmie co 3-4 tygodni. Działania uboczne występują rzadziej niż przy stosowaniu TKI, ale częściej mają bardziej dynamiczny przebieg i z reguły wymagają szybkiego rozpoznania i leczenia. W przypadku bardziej nasilonych objawów standardem jest stosowanie sterydoterapii, a przy nasilonych objawach zakończenie stosowania immunoterapii. Dawki leków immunokompetentnych nie podlegają redukcji, ale możliwe jest przeprowadzenie przerwy w leczeniu nawet do 12 tygodni. Naczęstsze działania uboczne przy immunoteraopii to:

  • zaburzenia hormonalne głównie w postaci niedoczynności tarczycy   
  • powikłania ze strony przewodu pokarmowego w postaci biegunki
  • powikłania skórne
  • powikłania ze strony układu oddechowego

Przed pojęciem decyzji o włączeniu leczenia systemowego warto rozważyć, po wykluczeniu metastazektomii (zabieg operacyjny polegający na usunięciu przerzutów nowotworowych z określonego narządu), konieczność takiego działania. Jest to szczególnie ważne w przypadku pacjentów o powolnej progresji choroby (slow progressors). W takiej sytuacji odroczenie leczenia wydaje się zarówno korzystne i bezpieczne, a jednocześnie nie naraża pacjenta na działania uboczne leków. Jak udowodniono, odroczenie leczenia nie pogarsza wyników i pozwala na wybranie właściwego momentu rozpoczęcia terapii.

Istnieje obecnie kilka różnych systemów oceny rokowania u chorych z przerzutowym rakiem nerki (mRCC-metastatic Renal Cell Cancer), opartych jednak na podobnych cechach klinicznych i wynikach badań laboratoryjnych. W Polsce i na świecie obecnie stosowana jest skala IMDC (International Metastatic Renal Cell Carcinoma Detabase), która uwzględnia 6 parametrów, określanych jako czynniki ryzyka, a ich obecność służy do przypisania pacjenta do jednej z trzech grup: o dobrym, pośrednim i niekorzystnym rokowaniu.

Skala IMDC (International Metastatic Renal Cell Carcinoma Detabase)

  1. Stan ogólnej sprawności <80% według skali Karnofskiego
  2. Czas od rozpoznania do rozsiewu choroby < 1 roku
  3. Stężenie hemoglobiny < dolnej granicy normy (<12,0 g/dl)
  4. Poziom płytek krwi > górnej granicy normy
  5. Poziom granulocytów obojętnochłonnych > górnej granicy normy
  6. Stężenie skorygowanego poziomu wapnia > 10,2 g/dl

Do grupy o dobrym rokowaniu zaliczani są chorzy z nieobecnością któregokolwiek z czynników ryzyka, do grupy o pośrednim rokowaniu pacjenci z obecnością 1-2 czynników, a chorzy z 3-6 czynnikami należą do grupy o niekorzystnym rokowaniu.

Termin ten oznacza leczenie, które odbywa się z zastosowaniem innowacyjnych substancji czynnych, które nie są finansowane w ramach innych świadczeń gwarantowanych. Pacjenci zakwalifikowani do programu lekowego są leczeni bezpłatnie. Decyzję o kwalifikacji podejmuje lekarz placówki posiadającej kontrakt w tym zakresie – w oparciu o szczegółowe kryteria włączenia do programu.

Pierwsza linia leczenia Zwiń Rozwiń

Wybierz stopień rokowania:

Pacjenci z dobrym rokowaniem w pierwszej linii leczenia mogą zostać zakwalifikowania do leczenia sunitynibem lub pazopanibem. Należą one do inhibitorów kinaz tyrozynowych (TKI), mają podobną, lecz nieco odmienną, skuteczność i tolerancję, a wybór leku zależy od decyzji i preferencji zarówno lekarza i pacjenta. Wśród leczonych obserwuje się grupę pacjentów z wieloletnią i dobrą odpowiedzią na leczenie (long responders), którzy stanowią około 15-20% wszystkich leczonych. Warunkiem zakwalifikowania chorego do tej grupy klinicznej jest osiągniecie, według różnych kryteriów, przynajmniej dwu- lub trzykrotności mPFS (Progression Free Survival).

Sunitynib stosowany jest w początkowej dawce 50 mg/dobę przez 4 tygodnie, po czym następują 2 tygodnie przerwy, stąd czas trwania jednego cyklu wynosi 6 tygodni. W przypadkach wystąpienia powikłań możliwa jest redukcja dawki leku do 37,5 mg, a następnie do 25 mg/dobę. U chorych przyjmujących lek długotrwale możliwa jest zmiana dawkowania ze schematu 4/2 na schemat 2/1 (dwa tygodnie przyjmowania leku i tydzień przerwy), co utrzymuje intensywność prowadzonej terapii, ale przyczynia się do zmniejszenia nasilenia większości działań ubocznych.

Pazopanib stosowany jest w początkowej dawce 800 mg/dobę podawanej w sposób ciągły. W przypadkach wystąpienia powikłań możliwa jest redukcja dawki leku każdorazowo o 200 mg do najmniejszej dawki 200 mg/dobę.

Chorzy z pośrednim i złym rokowaniem kwalifikowani są do terapii z zastosowaniem podwójnej immunoterapii w postaci Ipilimumamb + Nivolumab lub z zastosowaniem Kabozantynibu.

Ipilimumab+Niwolumab podawane są na początku łącznie przez 4 kolejne cykle w rytmie co 3 tygodnie, a następnie kontynuowane jest samodzielne podawanie niwolumabu w rytmie co 14 lub 28 dni (preferowane). W przypadku działań ubocznych dawka leków nie ulega redukcji, ale możliwe jest wydłużenie przerwy między podaniami do 12 tygodni.

Kabozantynib stosowany jest w początkowej dawce 60 mg/dobę podawanej w sposób ciągły. W przypadkach wystąpienia powikłań możliwa jest redukcja dawki leku każdorazowo o 20 mg do najmniejszej dawki 20 mg/dobę.

Druga i trzecia linia leczenia Zwiń Rozwiń

Na tych etapach dostępny jest większy wybór opcji – obejmuje on zarówno leki z grupy inhibitorów kinaz tyrozynowych (aksytynib, sorafenib, kabozantynib), inhibitorów mTOR (ewerolimus) oraz leki immunokompetentne (niwolumab). Wszystkie są aktualnie refundowane.

Aksytynib stosowany jest zarówno w drugiej i trzeciej linii w początkowej dawce 10 mg/dobę dwa razy dziennie po 5 mg. Jeśli nie dojdzie do podwyższania ciśnienia tętniczego krwi (RR), dawkę można stopniowo zwiększać do 14 mg (2×7 mg), a nawet 20 mg/dobę (2×10 mg). W przypadku wzrostu ciśnienia tętniczego krwi dawka aksytynibu powinna być zredukowana początkowo do 6 mg/dobę (2×3 mg), a jeśli to nie pomoże – w kontroli RR do 4 mg/dobe (2×2 mg).

Kabozantynib stosowany jest tak jak w pierwszej linii w początkowej dawce 60 mg/dobę podawanej w sposób ciągły. W przypadkach wystąpienia powikłań możliwa jest redukcja dawki leku każdorazowo o 20 mg do najmniejszej dawki 20 mg/dobę.

Niwolumab podawany jest dożylnie w rytmie co 14 lub 28 dni (preferowane). W przypadku działań ubocznych dawka leków nie ulega redukcji, ale możliwe jest wydłużenie przerwy między podaniami do 12 tygodni.

Leczenie chorych u chorych z wysokim ryzykiem nawrotu po radykalnej nefrektomii lub radykalnej metastazektomii. Zwiń Rozwiń

Zupełnie nową możliwością leczenia, dostępną obecnie w programie B-10, jest uzupełniająca immunoterapia w postaci pembrolizumabu. Ryzyko nawrotu choroby u chorych po radykalnej nefrektomii jest określane na podstawie wyniku badania histopatologicznego, a konkretnie stopnia patologicznego zawansowania guza nerki, zajęcia regionalnych węzłów chłonnych oraz stopnia jego złośliwości nowotworu w skali Furman. Wskazaniem do zastosowania pooperacyjnej immunoterapii są następujące wyniki:

  • – pT2, G4
  • pT3 i każde G oraz
  • każde pT, każde G i pN+

Przy czym:

  • pT oznacza zaawansowanie patologiczne; guz w nerce i przyjmuje wartości od pT1 do pT4
  • G oznacza stopień złośliwości biologicznej nowotworu w skali Furman i przyjmuje wartości od G1 do G4
  • pN oznacza stopień zajęcia usuniętych, regionalnych węzłów chłonnych i przyjmuje wartości od pN0 do pN2

Do leczenia kwalifikowani są także chorzy, u których stwierdzono przerzuty odległe poddane radykalnej resekcji lub radioterapii. Jak wykazano, pooperacyjna immunoterapii wydłuża czas wolny od choroby oraz całkowity czas życia chorych.

Potrzebujesz pomocy? Skorzystaj z naszej INFOLINII – tel. 22 105 55 30

W naszej infolinii dla pacjentek i pacjentów onkologicznych oraz ich rodzin, pracują osoby z odpowiednim przygotowanym psychologicznym i merytorycznym – pomogą Ci rozwiązać różne problemy. W środy możesz skorzystać z porad coacha kryzysowego, we czwartki i w piątki – również dietetyczki. Dzwoń od poniedziałku do piątku w godz. 17:00 – 19:00, tel. 22 105 55 30

Badania kliniczne

Gdzie szukać informacji o badaniach klinicznych?

W tej chwili nie ma jednego miejsca zbierającego tego typu informacje. Można ich szukać na stronach internetowych poszczególnych ośrodków. W zakładkach  „ badania kliniczne” dużych ośrodków onkologicznych można znaleźć informacje, jakie badania są aktualnie realizowane w danej instytucji. Należy pytać o takie informacje także bezpośrednio w swoim ośrodku leczącym.

Informacje na temat badań klinicznych możesz znaleźć również na stronach:

https://pacjentwbadaniach.abm.gov.pl/

https://www.clinicaltrialsregister.eu/

https://clinicaltrials.gov/

Badania kontrolne

Jeżeli zakończyłeś leczenie radykalne (zabieg operacyjny), powinieneś zgłaszać się na wizyty kontrolne u onkologa. Mają one na celu przede wszystkim jak najwcześniejsze wykrycie nawrotu choroby i pomogą także w identyfikacji ewentualnych powikłań leczenia onkologicznego. Podstawowym badaniem, które będzie wykonywane jest tomografia komputerowa ze wzmocnieniem kontrastowym, co wymaga prawidłowych wyników poziomu kreatyniny w surowicy i prawidłowego współczynnika przesączania kłębuszkowego (GFR, glomerular filtration rate).

– co 6–12 miesięcy (w pierwszych 2 latach po zakończeniu leczenia);

– co 12 miesięcy (od 3. do 5. roku po zakończeniu leczenia).

Pamiętaj, że w zależności od zgłaszanych objawów, lekarz może zlecić także dodatkowe badania, które pozwolą potwierdzić lub wykluczyć obecność wznowy czy przerzutów.

W przypadku leczenia paliatywnego (w IV stopniu zaawansowania) schemat wizyt kontrolnych i wykonywane badania będą dostosowane indywidualnie do sytuacji klinicznej.

Twoje zdanie na temat Centrum Kryzysowego jest dla nas ważne!

Twoja opinia pomoże nam przy tworzeniu treści na Centrum Kryzysowym i rozwijaniu portalu – wyrazisz ją, wypełniając naszą ankietę (kliknij tutaj). Jeśli jesteś zadowolony/zadowolona z korzystania z naszej strony, prosimy: poleć Centrum Kryzysowe dalej!

Diagnostyka i leczenie onkologiczne są skomplikowanymi kwestiami, na które składa się wiele czynników. W Twojej głowie może pojawić się wiele pytań, dlatego zachęcamy do zapoznania się z dodatkowymi materiałami:

Dowiedz się jak radzić sobie z objawami niepożądanymi związanymi z leczeniem. Pobierz Dziennik Efektów Ubocznych

„O życiu z rakiem i po raku: Praktyczny poradnik dla każdego” pod red. prof. Krystyny de Walden-Gałuszko

Przewodnik dla pacjentów po immunoonkologii

Przekaż nam 1.5% podatku

Jeśli masz ochotę nam pomóc, możesz przekazać nam 1,5% z podatku.
Przekaż 1.5% podatku

Infolinia 22 105 55 30

(pon. - pt, 17.00 - 19.00)