Jak wygląda leczenie raka pęcherza?

Przezcewkowa resekcja guza pęcherza moczowego (TURT) to podstawowy zabieg wykonywany u pacjentów z rakiem nienaciekającym mięśniówki. Wykonywany jest endoskopowo, przez cewkę moczową w celu usunięcia guza. Następnie przez cewnik do pęcherza podawana jest terapia dopęcherzowa.

• w grupie niskiego ryzyka raka nienaciekającego mięśniówki po zabiegu TURT podawana jest dopęcherzowo pojedyncza dawka cytostatku ( np. mitomycyna C, gemcytabina lub epirubicyna). Podanie powinno nastąpić w ciągu 6 godzin od zabiegu. Przeciwwskazaniem do podania cytostatyku jest perforacja ściany pęcherza moczowego.
  
• w grupie pośredniego ryzyka – po zabiegu TURT podana jest pojedyncza dawka cytostatyku dopęcherzowo, a następnie kontynuuje się chemioterapię dopęcherzową przez rok lub stosuje się terapię dopęcherzową BCG przez rok. 
  Wlewki BCG to osłabione prątki gruźlicy. Mają na celu pobudzić układ odpornościowy do walki z komórkami nowotworowymi w pęcherzu.
  
• w grupie  wysokiego ryzyka – zalecane są dopęcherzowe wlewki BCG do 3 lat. Wlewki podaje się następująco: w fazie indukcyjnej pierwsze 6 wlewek podawanych jest w odstępie tygodniowym, następnie faza podtrzymująca po 3 wlewki w miesiącach 3., 6., 12., 18., 24., 30., 36. (sumarycznie 27 wlewek).
  Jeśli rozpoznano CIS (rak in situ), pacjent powinien być zakwalifikowany do leczenia dopęcherzowego BCG lub cystektomii radykalnej.
  
• w grupie bardzo wysokiego ryzyka – zalecana jest terapia BCG przez 3 lata lub cystektomia radykalna.

Cystektomia radykalna – to zabieg chirurgiczny polegający u mężczyzn na: usunięciu pęcherza moczowego, gruczołu krokowego, pęcherzyków nasiennych, regionalnych węzłów chłonnych.
U kobiet usunięciu podlegają: pęcherz moczowy, macica wraz z przydatkami, przednia ściana pochwy , regionalne węzły chłonne.

Zaleca się, żeby zabieg ten odbył się w ciągu 3 miesięcy od rozpoznania. Może być wykonany: metodą otwartą (klasyczną), laparoskopową lub robotyczną.

Wskazania do cystektomii radykalnej:

• w raku nienaciekającym mięśniówki pęcherza moczowego w grupie najwyższego ryzyka, szczególnie w sytuacji nawrotu choroby lub nieskutecznego leczenia dopęcherzowego BCG;
• w raku naciekającym mięśniówkę pęcherza moczowego (MIBC) w stopniu T2-T4a, N0-Nx, M0 standardem postępowania jest radykalna cystektomia, poprzedzona chemioterapią neoadiuwantową;
• wg. zaleceń NCCN u pacjentów z zajęciem regionalnych węzłów chłonnych z cechą N1 należy rozważyć cystektomię radykalną po chemioterapii neoadiuwantowej, natomiast w przypadku cechy N2-N3 zaleca się chemioterapię, której celem ma być „zmniejszenie” stopnia zaawansowania choroby. W przypadku odpowiedzi na leczenie zostaną podjęte dalsze decyzje odnośnie cystektomii, chemioradioterapii lub obserwacji.

W konsekwencji cystektomii radykalnej zastosowane zostają alternatywne sposoby odprowadzania moczu jak:

• urostomia (tzw. operacja metodą Brickera) – najczęstsza metoda. W tym celu wykorzystuje się fragment jelita cienkiego, który zostaje połączony z moczowodami i wyprowadzony na powierzchnię skóry. Mocz spływa z moczowodów przez odcinek jelita do worka stomijnego, przyklejonego do skóry brzucha.
  Przed zabiegiem warto zapewnić pacjentowi wsparcie psychologiczne oraz odpowiednie przygotowanie, ponieważ urostomia wiąże się ze zmianą stylu życia i wymaga adaptacji przez pacjenta.

•  pęcherz ortotopowy (neobladder) – jest to chirurgicznie stworzony zbiornik z fragmentu jelita, który zostaje połączony z moczowodami i cewką moczową. Pozwala pacjentowi oddawać mocz przez cewkę moczową. Warunkiem wykonania tego typu operacji jest wykluczenie  nacieku nowotworowego w cewce moczowej. Operacji tej nie zaleca się w przypadku obecności przerzutów do węzłów chłonnych.
  Ten typ pęcherza wiąże się z ryzykiem nietrzymania moczu (szczególnie w nocy) oraz koniecznością nauki opróżniania pęcherza. Pacjent powinien mieć świadomość, że może wymagać samocewnikowania ze względu na zaleganie moczu.

To zabieg mający na celu złagodzenie objawów oraz poprawę jakości życia. Stosuje się go po niepowodzeniu leczenia oszczędzającego pęcherz moczowy oraz w przypadku występowania masywnego krwiomoczu, przetoki pęcherzowej

Jest to chemioterapia podawana przed zabiegiem operacyjnym, w związku z dużym ryzykiem uogólnienia choroby nowotworowej. Celem tej terapii jest zmniejszenie ryzyka wystąpienia przerzutów oraz poprawienie czasu przeżycia chorego.

Zastosowanie chemioterapii neoadiuwantowej poprawia rokowanie. 5-letnie przeżycia są wyższe o 5-8% w tej grupie pacjentów, którzy otrzymali leczenie przedoperacyjne w porównaniu z zastosowaniem samej cystektomii radykalnej.

Do chemioterapii neoadiuwantowej kwalifikują się pacjenci z rakiem w stopniu zaawansowania od T2N0, bez przerzutów odległych, pacjenci w dobrym stopniu sprawności, warunkiem jest też brak przeciwwskazań do podania cisplatyny.

Schematy chemioterapii:

• ddMVAC:  zawierający następujące leki: metotrexat, winblastyna, doksorubicyna ,cisplatyna.
• GP: gemcytabina w skojarzeniu z cisplatyną.

Podawane są 3-4 cykle chemioterapii, natomiast jeśli występują przerzuty w regionalnych węzłach chłonnych podawanych jest do 6 cykli.

Podsumowując:  chemioterapia neoadiuwantowa to standard postępowania u pacjentów z rakiem naciekającym mięśniówkę, w dobrym stopniu sprawności oraz bez przeciwwskazań do podania cisplatyny. Główne przeciwwskazania do podania cisplatyny to: uszkodzenie słuchu, neuropatia oraz niewydolność nerek.

To chemioterapia uzupełniająca po leczeniu operacyjnym (cystektomii radykalnej) u pacjentów, którzy nie otrzymali chemioterapii neoadiuwantowej, a mają w badaniu histopatologicznym istotne czynnik ryzyka nawrotu choroby:

• co najmniej pT3 lub
• przerzuty w regionalnych węzłach chłonnych (N+)  
• oraz wykluczone zostały przerzuty odległe  (M0).

Schematy chemioterapii, które mają zastosowanie w leczeniu adiuwantowym, to te same, które wykorzystuje się w leczeniu neoadiuwantowym (opisanym powyżej).

Podawane są 3-4 cykle. Celem terapii jest poprawa rokowania.

Jest leczeniem w ramach programu lekowego refundowanego w ramach NFZ B.141. Lek niwolumab podawany jest drogą dożylną, przez 12 miesięcy. Do tej terapii mogą być zakwalifikowani:

• pacjenci poddani radykalnej cystektomii (operacja R0- mikroskopowo radykalna)
• osoby z rozpoznaniem histopatologicznym raka urotelialnego lub o mieszanej histopatologii, ale z dominacją komponenty urotelialnej.
• chorzy, u których na komórkach nowotworowych jest ekspresja PD-L1 co najmniej 1%.
• pacjenci kwalifikowani do programu lekowego, którzy otrzymali chemioterapię neoadiuwantową, w wyniku badania histopatologicznego po cystektomii radykalnej mają potwierdzone ypT2-ypT4a lub ypN+, natomiast u pacjentów bez chemioterapii neoadiuwantowej  w wyniku histopatologicznym obecne jest zaawansowanie pT3-pT4a lub pN+.

To leczenie alternatywne do radykalnej cystektomii u pacjentów nie wyrażających zgody na zabieg usunięcia pęcherza moczowego lub z przeciwwskazaniami medycznymi do operacji, ale po spełnieniu określonych warunków.

Kogo może zostać zakwalifikowany?

• pacjenci z zaawansowaniem choroby T2 -T3a,
• chorzy z guzami do 3cm
• osoby, u których zostało wykluczone wodonercze
• pacjenci po całkowitym usunięciu guza podczas TURT

Schemat leczenia skojarzonego:

• TURT – przezcewkowa resekcja guza
• radioterapia
• chemioterapia (zazwyczaj cisplatyna)

Jeśli w wycinkach pobranych w kontrolnej cystoskopii obecne będą komórki żywe raka, wówczas  pacjent powinien być zakwalifikowany do radykalnej cystektomii.

Kwalifikacja do tego leczenia powinna być zespołowa, podjęta przez: urologa, onkologa i radioterapeutę. Bardzo istotna jest współpraca interdyscyplinarna wymienionych specjalistów.

Może być zastosowana jako samodzielna metoda lub w skojarzeniu chemioterapią (np. z cisplatyną lub z 5-fluorouracylem i mitomycyną). Stosowana jest rzadko, ze względu na gorsze wyniki w porównaniu z cystektomią radykalną lub leczeniem trimodalnym (opisanymi powyżej).

Ta metoda stosowana jest u pacjentów, którzy nie wyrażają zgody na zabieg usunięcia pęcherza moczowego, a nie kwalifikują się do leczenia trimodalnego, u pacjentów z przeciwwskazaniami do leczenia chirurgicznego, w przypadkach zaawansowania miejscowego choroby T4b, czyli guza naciekającego ścianę miednicy lub powłoki brzuszne.
Uzupełniająca radioterapia po zabiegu chirurgicznym może być rozważana, jeśli stopień zaawansowania choroby jest pT3-T4, operacja – mikroskopowo nieradykalna (R1), obecne są przerzuty w regionalnych węzłach chłonnych. Może być też stosowana paliatywnie w celu łagodzenia objawów choroby nowotworowej (np. bólu, krwiomoczu).

Polega na podawaniu cytostatyków drogą dożylną.

 Do chemioterapii kwalifikowani są pacjenci:

• z miejscowo zaawansowanym nowotworem i nieresekcyjnym
• z przerzutami odległymi (choroba uogólniona)

Oprócz zaawansowania choroby przy kwalifikacji do leczenia systemowego lekarz uwzględnia stopień sprawności chorego (pacjent powinien być aktywny, samodzielny w codziennych czynnościach) oraz obciążenia internistyczne (np. wydolność nerek, wątroby, obciążenia kardiologiczne).

Do chemioterapii nie kwalifikuje się pacjent, który spędza w łóżku więcej niż połowę dnia, potrzebujący pomocy w wykonywaniu osobistych czynności. Taka osoba powinna mieć zapewnione najlepsze leczenie objawowe oraz opiekę hospicyjną.

Schematy chemioterapii I linii:

• u pacjentów bez przeciwskazań do stosowania cisplatyny najczęściej jest stosowane skojarzenie gemcytabiny z cisplatyną (GP) lub skojerzenie metotreksatu, winblastyny, doksorubicyny, cisplatyny (HD-MVAC). Przy tym schemacie podawany jest profilaktycznie zastrzyk G-CSF (np. filgrastim, pegfilgrastim), który ma zapobiec wystąpieniu powikłaniu, jakim jest gorączka neutropeniczna.
• u pacjentów z przeciwwskazanimi do cisplatyny stosuje się schemat, w którym cisplatyna zastępowana jest przez karboplatynę, najczęściej gemcytabina z karboplatyną.

W celu oceny skuteczności tej metody wykonuje się kontrolne badania obrazowe po 2-3 cyklach chemioterapii, po wykluczeniu progresji choroby kontynuuje się leczenie do 4-6 cykli chemioterapii.

Polega na podawaniu następujących leków:

• awelumab –  stosowany jest  w ramach programu lekowego B.141, w leczeniu podtrzymującym,  u pacjentów z miejscowo zaawansowanym lub przerzutowym rakiem urotelialnym, którzy uzyskali co najmniej stabilizację choroby po zastosowaniu chemioterapii paliatywnej I linii, opartej o pochodną platyny (cisplatynę lub karboplatynę). Lek podawany jest dożylnie co 2 tygodnie.
• atezolizumab – lek jest zarejestrowany w I linii leczenia, u pacjentów z miejscowo zaawansowanym lub przerzutowym rakiem urotelialnym z przeciwwskazaniami do podania cisplatyny, u których ekspresja PD-L1 w tkance nowotworowej wynosi co najmniej 5% . Leczenie to w chwili obecnej jest niedostępne w ramach refudowanego leczenia NFZ.
• pembrolizumab – jest zarejestrowany w leczeniu pacjentów z miejscowo zaawansowanym lub przerzutowym rakiem urotelialnym z przeciwwskazaniami do podania cisplatyny w I linii leczenia. Wymogiem rejestracyjnym przy stosowaniu w I linii leczenia jest łączny wynik pozytywny (ang. CPS, Combined Positive Score) z ekspresją PD-L1 w tkance nowotworowej co najmniej 10. Leczenie to obecnie jest niedostępne w ramach leczenia refundowanego NFZ.
  Pembrolizumab w skojarzeniu z enfortumabem wedotyny – leczenie nierefundowane w Polsce. Wg zaleceń NCCN (National Comprehensive Cancer Network) jest to schemat preferowany w I linii uogólnionego lub miejscowo zaawansowanego, nieresekcyjnego  raka urotelialnego pęcherza moczowego. Skojarzenie tych leków stało się przełomowe, gdyż udowodniono, że można pominąć chemioterapię w I linii leczenia raka urotelialnego, uzyskując poprawę rokowania.
  Pembrolizumab jest również wskazany do stosowania w leczeniu raka urotelialnego miejscowo zaawansowanego lub z przerzutami u osób dorosłych, u których zastosowano wcześniej chemioterapię zawierającą pochodne platyny – II  linia leczenia.
• niwolumab w skojarzeniu z chemioterapią gemcytabina z cisplatyną – leczenie dostępne w ramach programu lekowego B.141 (od 1.07.25) w I linii raka urotelialnego w stadium uogólnienia lub miejscowego zaawansowania, nie kwalifikującego się do leczenia radykalnego.