Leczenie oszczędzające pierś (BCT – breast conserving therapy) jest metodą zalecaną we wszystkich przypadkach, w których nie ma przeciwwskazań do takiego sposobu leczenia (np. rak zapalny; duży rozmiar guza; względnym przeciwwskazaniem do leczenia oszczędzającego jest też nosicielstwo mutacji genów BRCA1 lub BRCA2, a w szczególności u kobiet w wieku poniżej 35 roku życia). Leczenie oszczędzające należy prowadzić jedynie w ośrodkach, w których istnieje pełna współpraca chirurga, radioterapeuty, radiologa i patologa. Nie muszą oni pracować w jednym ośrodku, lecz powinni współpracować i podejmować konsyliarne decyzje dotyczących planu skojarzonego leczenia podczas posiedzenie wielodyscyplinarnego (tzw. konsylium). Jeśli chora kwalifikuje się do tej formy leczenia, a ośrodek nie ma możliwości jego przeprowadzenia, powinien zostać jej wskazany inny ośrodek, w którym jest to możliwe.

Nowoczesne techniki operacyjne, tzw. chirurgia onkoplastyczna, pozwalają na to, aby zachowana pierś była estetyczna, nie była zdeformowana, a pacjentka czuła się z nią komfortowo. Funkcjonalne zachowanie piersi oznacza zachowanie równoważnego ciężaru po obu stronach kręgosłupa i uniknięcie dolegliwości bólowych, często spotykanych w sytuacji mastektomii radykalnej.

Obecne standardy postępowania zalecają, aby wszystkim chorym zakwalifikowanym do mastektomii (jako wybór chorej lub zgodnie ze wskazaniami medycznymi) umożliwić omówienie operacji rekonstrukcyjnej oraz wykonanie takiej operacji, o ile zaawansowanie choroby i stan ogólnym chorej na to pozwalają.

Ważnym kierunkiem rozwoju zabiegów chirurgicznych w raku piersi jest ograniczenie liczby tzw. limfadenektomii pachowej, czyli usuwania węzłów chłonnych pachowych na rzecz biopsji węzła wartowniczego. Dzięki temu chore unikają klasycznego powikłania po limfadenektomii, czyli limfatycznego obrzęku kończyny górnej, ograniczenia ruchu w stawie barkowym i wielu innych dolegliwości.

W związku z uciążliwymi powikłaniami po usunięciu pachowych węzłów chłonnych coraz częściej w praktyce klinicznej stosuje się biopsję węzła wartowniczego (SLNB – sentinel lymph node biopsy) – czyli pierwszego lub kilku pierwszych węzłów chłonnych na drodze spływu chłonki z guza nowotworowego, najbardziej prawdopodobnego miejsca powstania przerzutu raka piersi. To te węzły są nazywane węzłami wartowniczymi. Jeśli w nim nie ma przerzutów, to z dużą dozą prawdopodobieństwa można przyjąć, że nie ma ich też w pozostałych węzłach. Identyfikacja węzła wartowniczego jest możliwa dzięki użyciu specjalnych znaczników: barwnika i radioaktywnego koloidu lub znacznika ferromagnetycznego, wstrzykniętych w sąsiedztwie guza nowotworowego. W trakcie zabiegu pobierane są węzły chłonne (od jednego do pięciu węzłów), w których stwierdza się gromadzenie użytych znaczników. Poddawane są następnie diagnostyce patomorfologicznej w celu stwierdzenia obecności przerzutów. Nie ulega wątpliwości, że biopsja węzłów wartowniczych mniej obciąża pacjentki (mniejszy odsetek dolegliwości, obrzęku, ubytków czucia, zakażeń, niższy poziom lęku i lepsza jakość
życia) w porównaniu z limfadenektomią pachową (usunięciem wszystkich węzłów). Jest też procedurą bezpieczną i w praktyce przeciwwskazania do jej wykonania są bardzo rzadkie.

Choroba resztkowa

Materiał z operacji jest oceniany pod kątem obecności ognisk raka. Jeżeli po leczeniu przedoperacyjnym nie będzie komórek raka naciekającego w piersi ani węzłach pachowych, wtedy stwierdza się całkowitą odpowiedź patologiczną (pCR). W przypadku braku stwierdzenia pCR mamy do czynienia z chorobą resztkową. Ma to znaczenie na dalsze leczenie uzupełniające w rakach HER2-dodatnich i potrójnie ujemnych.